Мальабсорбция желчных кислот (желчнокислотная диарея)

МАЛЬАБСОРБЦИЯ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ (ЖЕЛЧНОКИСЛОТНАЯ ДИАРЕЯ; BILE ACID MALABSORPTION; BILE ACID DIARRHOEA)

1. Определение

Мальабсорбция желчных кислот (желчнокислотная диарея) — состояние, при котором избыточное количество желчных кислот поступает в толстую кишку и вызывает хроническую водянистую диарею за счёт стимуляции секреции воды и электролитов и ускорения моторики кишки. Причиной может быть нарушение обратного всасывания желчных кислот в подвздошной кишке (при её заболеваниях или резекции) либо их избыточный синтез в печени при нарушении регуляции по механизму обратной связи. Желчнокислотная диарея часто протекает под маской синдрома раздражённого кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д): по данным систематических обзоров, она выявляется примерно у четверти — трети таких пациентов. Состояние хорошо поддаётся лечению секвестрантами желчных кислот (колестирамин, колесевелам).

Несмотря на распространённость, желчнокислотная диарея остаётся недостаточно диагностируемой причиной хронической диареи, в том числе из-за ограниченной доступности специализированных тестов.

2. Этиология и патогенез

Нормальная энтерогепатическая циркуляция:

Желчные кислоты синтезируются в печени из холестерина (ключевой фермент — холестерин-7α-гидроксилаза, CYP7A1), выделяются с желчью и после участия в переваривании жиров примерно на 95% всасываются в терминальном отделе подвздошной кишки с помощью апикального натрий-зависимого транспортёра желчных кислот. В ответ на всасывание энтероциты подвздошной кишки выделяют фактор роста фибробластов 19 (FGF19), который подавляет синтез желчных кислот в печени.

Механизм диареи:

Если в толстую кишку поступает избыток желчных кислот, дигидроксилированные желчные кислоты (хенодезоксихолевая, дезоксихолевая) стимулируют секрецию хлоридов и воды колоноцитами, повышают проницаемость слизистой и ускоряют пропульсивную моторику. Результат — водянистый стул, императивные позывы, иногда недержание кала.

3. Классификация

Тип	Механизм	Причины
Тип 1 (вторичный, илеальный)	Нарушение всасывания в подвздошной кишке	Болезнь Крона с поражением подвздошной кишки, резекция подвздошной кишки, лучевое поражение
Тип 2 (первичный, идиопатический)	Избыточный синтез желчных кислот, связанный с недостаточной продукцией FGF19 и нарушением обратной связи	Нет структурного поражения кишки; клинически часто соответствует СРК-Д или функциональной диарее
Тип 3 (прочие)	Разнообразные механизмы	Состояние после холецистэктомии, микроскопический колит, целиакия, синдром избыточного бактериального роста, хронический панкреатит, сахарный диабет

4. Клиническая картина

Стул: хроническая (дольше 4 недель) водянистая или кашицеобразная диарея, нередко с императивными позывами, иногда ночная.
Сопутствующие жалобы: вздутие, урчание, дискомфорт или боль в животе, что затрудняет отличие от СРК-Д.
Недержание кала: встречается при выраженной диарее и существенно снижает качество жизни.
Анамнестические подсказки: начало после холецистэктомии, резекции кишки или лучевой терапии органов малого таза; болезнь Крона.

Кровь в стуле, лихорадка и выраженная потеря массы тела для желчнокислотной диареи нехарактерны и требуют поиска другой причины.

5. Диагностика

Метод	Принцип	Интерпретация
Тест с SeHCAT	Удержание в организме синтетической желчной кислоты, меченной селеном-75, через 7 дней	Менее 15% — патология; 10–15% — лёгкая, 5–10% — умеренная, менее 5% — тяжёлая мальабсорбция; чем ниже показатель, тем вероятнее ответ на секвестранты
Сывороточный 7α-гидрокси-4-холестен-3-он (C4)	Маркер скорости синтеза желчных кислот в печени	Повышение указывает на избыточный синтез
Сывороточный FGF19	Маркер обратной связи из подвздошной кишки	Снижение характерно для первичной формы; в рутинной практике используется ограниченно
Содержание желчных кислот в кале за 48 часов	Прямая количественная оценка потери	Повышение подтверждает диагноз; исследование трудоёмко
Пробное лечение секвестрантом	Оценка ответа на колестирамин или колесевелам	При недоступности тестов; ответ — косвенный аргумент в пользу диагноза

Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG, 2021) предлагает тестировать пациентов с СРК-Д на желчнокислотную диарею; британские рекомендации по хронической диарее (BSG, 2018) предусматривают для этой цели SeHCAT или C4. Одновременно исключают целиакию, воспалительные заболевания кишечника и микроскопический колит.

6. Лечение

Секвестранты желчных кислот:

Колестирамин: начиная с 4 г в сутки с постепенным повышением до 8–16 г в сутки по ответу и переносимости.
Колесевелам: обычно 1875 мг (3 таблетки по 625 мг) 2 раза в сутки; лучше переносится, чем колестирамин.
Колестипол: альтернатива при недоступности других препаратов.

Дополнительные меры:

Другие лекарства принимают с интервалом не менее 1 часа до или 4–6 часов после колестирамина. При непереносимости секвестрантов или недостаточном эффекте симптоматически применяют лоперамид. При вторичных формах лечат основное заболевание (например, болезнь Крона). Уменьшение доли жиров в рационе у части пациентов дополнительно уменьшает диарею.

7. Осложнения и прогноз

Без лечения хроническая диарея и недержание кала значительно ухудшают качество жизни. При тяжёлой мальабсорбции желчных кислот, особенно после обширной резекции подвздошной кишки, возможны нарушения всасывания жиров (стеаторея), дефицит жирорастворимых витаминов и повышенный риск образования оксалатных камней в почках и холестериновых желчных камней. Длительный приём секвестрантов сам по себе может приводить к дефициту витаминов A, D и K. При адекватно подобранной терапии у большинства пациентов удаётся добиться выраженного уменьшения диареи; часть пациентов нуждается в постоянном или периодическом приёме препарата.

Ключевое клиническое положение: Мальабсорбция желчных кислот (желчнокислотная диарея) — частая и недостаточно диагностируемая причина хронической водянистой диареи, при которой избыток желчных кислот в толстой кишке стимулирует секрецию воды и ускоряет моторику. Она может быть вторичной (болезнь Крона, резекция подвздошной кишки, лучевое поражение, холецистэктомия) или первичной и выявляется примерно у четверти — трети пациентов с симптомами синдрома раздражённого кишечника с преобладанием диареи. Диагноз подтверждают тестом с SeHCAT, определением C4 или желчных кислот в кале, а при их недоступности — пробным лечением. Основа терапии — секвестранты желчных кислот: колестирамин с титрованием дозы от 4 до 8–16 г в сутки или колесевелам; при длительном лечении учитывают взаимодействие с другими лекарствами и риск дефицита жирорастворимых витаминов.

Мальабсорбция желчных кислот (желчнокислотная диарея)