Метаболический ацидоз

Метаболический ацидоз — это нарушение кислотно-щелочного равновесия, при котором кровь закисляется из-за избытка нелетучих кислот или потери бикарбоната. В анализе газов крови он проявляется снижением бикарбоната (HCO₃⁻) и, если компенсация недостаточна, снижением pH ниже 7,35.

Слово «метаболический» означает, что причина связана с обменом веществ, работой почек или кишечника, а не с дыханием. Этим он отличается от дыхательного ацидоза, при котором кровь закисляется из-за задержки углекислого газа. Противоположное нарушение — метаболический алкалоз.

Метаболический ацидоз бывает острым, когда развивается за часы при кетоацидозе, шоке или отравлении, и хроническим — например, при хронической болезни почек, когда почки постепенно теряют способность выводить кислоты. Острый тяжёлый ацидоз угрожает жизни, а хронический незаметно повреждает кости, мышцы и ускоряет прогрессирование болезни почек.

⚙️ Как развивается

Организм поддерживает pH крови в узких пределах 7,35–7,45 с помощью буферных систем, лёгких и почек. Главный буфер — бикарбонат: он нейтрализует кислоты, превращаясь в углекислый газ, который выдыхается. Метаболический ацидоз возникает, когда кислот образуется больше, чем организм способен нейтрализовать и вывести, или когда теряется сам бикарбонат.

Первая линия компенсации — дыхание. Дыхательный центр реагирует на закисление учащённым и глубоким дыханием, чтобы выдохнуть больше углекислого газа, и парциальное давление CO₂ в крови снижается. Тяжёлый ацидоз проявляется шумным глубоким дыханием Куссмауля. Почки компенсируют нарушение медленнее — за несколько суток, усиливая выведение кислот.

🔍 Причины и анионный интервал

Для поиска причины врач рассчитывает анионный интервал — разницу между натрием и суммой хлора и бикарбоната. Он отражает количество «неизмеряемых» кислот в крови.

Основные причины метаболического ацидоза

Тип	Механизм	Примеры
С повышенным анионным интервалом	Накопление кислот	Диабетический и алкогольный кетоацидоз, кетоацидоз голодания, лактатацидоз при шоке и сепсисе, тяжёлая почечная недостаточность, отравления метанолом, этиленгликолем, салицилатами
С нормальным анионным интервалом (гиперхлоремический)	Потеря бикарбоната или нарушение выведения кислот почками	Диарея, кишечные свищи, почечные канальцевые ацидозы, введение больших объёмов физиологического раствора, приём некоторых препаратов

Одна из частых причин — диабетический кетоацидоз, при котором из-за нехватки инсулина накапливаются кетоновые тела. При шоке и тяжёлых инфекциях ткани получают мало кислорода и вырабатывают избыток лактата. Для отравлений метанолом и этиленгликолем характерен ещё и повышенный осмолярный разрыв.

🩺 Проявления

• Учащённое глубокое дыхание, одышка.
• Тошнота, рвота, боли в животе.
• Слабость, сонливость, спутанность сознания, при тяжёлом ацидозе — кома.
• Снижение артериального давления, нарушения ритма сердца.
• При хроническом течении — потеря костной массы, задержка роста у детей, мышечная слабость.

Часто на первый план выходят симптомы основного заболевания: жажда и обильное мочеиспускание при диабете, лихорадка при сепсисе, понос при кишечной инфекции. Ацидоз усиливает выход калия из клеток, поэтому нередко сопровождается гиперкалиемией.

🔬 Диагностика

Основа диагностики — анализ газов крови и кислотно-щелочного состояния: pH, pCO₂, бикарбонат, дефицит оснований. Одновременно определяют натрий, калий, хлор для расчёта анионного интервала, а также глюкозу, кетоновые тела, лактат, креатинин и мочевину. Врач оценивает, соответствует ли снижение pCO₂ ожидаемой дыхательной компенсации, — если нет, значит, есть смешанное нарушение.

💊 Лечение

Главное — устранить причину: ввести инсулин и жидкость при кетоацидозе, восстановить кровообращение при шоке, лечить инфекцию, применить противоядие или диализ при отравлениях. Растворы бикарбоната натрия применяют ограниченно (в ознакомительных целях): при потере бикарбоната с диареей или через почки, при хронической болезни почек, при очень тяжёлом ацидозе. При кетоацидозе и лактатацидозе их рутинное применение не рекомендуется.