Мезотелиома

МЕЗОТЕЛИОМА (ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЗОТЕЛИОМА; MESOTHELIOMA)

1. Определение

Мезотелиома представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из клеток мезотелия — однослойного эпителия, выстилающего серозные оболочки: плевру, брюшину, перикард и влагалищную оболочку яичка. Наиболее часто (в подавляющем большинстве случаев) опухоль возникает в плевре, реже — в брюшине; поражение перикарда и влагалищной оболочки яичка встречается редко. Главным установленным фактором риска является профессиональный или бытовой контакт с асбестом, причём от первого контакта до клинического проявления опухоли обычно проходит 30–40 лет и более. Заболевание отличается диффузным ростом по серозной поверхности, поздней диагностикой и неблагоприятным прогнозом.

По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), в 2022 году в мире было зарегистрировано около 30 870 новых случаев мезотелиомы; мужчины болеют значительно чаще женщин, что отражает преобладание профессионального контакта с асбестом. Термин «доброкачественная мезотелиома» в современной классификации не используется: доброкачественные мезотелиальные образования (например, аденоматоидная опухоль) рассматриваются отдельно.

2. Этиология и патогенез

Асбест:

Вдыхаемые волокна асбеста, особенно длинные и тонкие волокна амфиболов (крокидолит, амозит), плохо выводятся из лёгких, мигрируют к плевре и годами сохраняются в тканях. Хризотил также признан канцерогеном для человека. Волокна вызывают хроническое воспаление, образование активных форм кислорода, повреждение ДНК и нарушение митоза мезотелиальных клеток. Риск зависит от дозы, типа волокон и длительности контакта, однако безопасный порог воздействия не установлен. Описаны случаи у членов семей рабочих (контакт с загрязнённой одеждой) и у жителей районов асбестовых производств.

Другие факторы риска:

• Ионизирующее излучение: мезотелиома может развиваться после лучевой терапии на область грудной клетки или живота.

• Эрионит: природный волокнистый минерал, вызвавший высокую заболеваемость в ряде районов Турции.

• Наследственная предрасположенность: герминальные мутации гена BAP1 формируют синдром предрасположенности к опухолям, включающий мезотелиому, увеальную меланому и рак почки.

Молекулярные изменения:

Для мезотелиомы характерна инактивация генов-супрессоров: BAP1, CDKN2A (часто гомозиготная делеция с утратой белка MTAP) и NF2. Эти изменения используются в диагностике для отличия опухоли от реактивной мезотелиальной пролиферации. Курение не считается самостоятельным фактором риска мезотелиомы, в отличие от рака лёгкого.

3. Классификация

Классификация опухолей ВОЗ (2021) выделяет также мезотелиому in situ — неинвазивное поражение, диагностируемое при утрате BAP1 или MTAP в поверхностном мезотелии. По локализации различают мезотелиому плевры, брюшины, перикарда и влагалищной оболочки яичка; для плевральной формы применяется стадирование по системе TNM (AJCC/UICC).

4. Клиническая картина

Начало заболевания обычно постепенное. Ведущие проявления мезотелиомы плевры:

• Одышка: связана с односторонним плевральным выпотом, который выявляется у большинства пациентов, а в поздних стадиях — с ограничением подвижности лёгкого опухолевым «панцирем».

• Боль в грудной клетке: тупая, постоянная, нередко нарастающая; характерна для прорастания в грудную стенку и межрёберные нервы.

• Общие симптомы: слабость, потеря массы тела, потливость, субфебрилитет.

• Местное распространение: уменьшение объёма поражённой половины грудной клетки, синдром сдавления верхней полой вены, осиплость голоса, дисфагия, перикардиальный выпот.

Мезотелиома брюшины проявляется увеличением живота за счёт асцита, болью и ощущением тяжести, снижением аппетита, в поздних стадиях — кишечной непроходимостью. Отдалённые метастазы для мезотелиомы менее характерны, чем местное распространение, однако могут выявляться при прогрессировании. Характерным свойством опухоли является рост по ходу пункционных и хирургических каналов.

5. Диагностика

Визуализация:

Рентгенография и компьютерная томография грудной клетки с контрастированием выявляют плевральный выпот, узловое или циркулярное утолщение плевры (включая медиастинальную плевру), признаки инвазии в грудную стенку и диафрагму. ПЭТ-КТ используется для стадирования и оценки распространённости, МРТ — для уточнения инвазии в диафрагму и грудную стенку.

Морфологическая верификация:

Цитологическое исследование плевральной жидкости имеет ограниченную чувствительность. Предпочтительным методом считается биопсия плевры при торакоскопии (медицинской или видеоассистированной) либо биопсия под контролем КТ при отсутствии выпота. Диагноз подтверждается иммуногистохимически: опухоль экспрессирует мезотелиальные маркёры (калретинин, WT1, цитокератин 5/6, подопланин D2-40) и не экспрессирует маркёры аденокарциномы (TTF-1, claudin-4, CEA). Утрата BAP1 и MTAP или делеция CDKN2A при FISH поддерживает злокачественный характер процесса.

Анамнез:

Обязательно уточняется профессиональный маршрут пациента и возможный контакт с асбестом, в том числе многолетней давности.

6. Лечение

В рандомизированном исследовании CheckMate 743 комбинация ниволумаба и ипилимумаба в первой линии увеличила медиану общей выживаемости при неоперабельной мезотелиоме плевры по сравнению с химиотерапией (18,1 против 14,1 месяца). Выбор схемы зависит от гистологического типа, общего состояния и сопутствующих заболеваний.

7. Прогноз и профилактика

Прогноз остаётся неблагоприятным: медиана выживаемости при распространённых формах исчисляется месяцами и в лучшем случае немногим более полутора лет при современной системной терапии. Более благоприятны эпителиоидный тип, удовлетворительное общее состояние и ранняя стадия. Основой профилактики является прекращение использования всех видов асбеста, защита работников при демонтаже и ремонте старых зданий, медицинское наблюдение лиц с профессиональным контактом. Мезотелиома у лиц, контактировавших с асбестом на производстве, во многих странах признаётся профессиональным заболеванием.

---

Ключевое клиническое положение: Мезотелиома — злокачественная опухоль серозных оболочек, чаще всего плевры, в развитии которой ведущую роль играет контакт с асбестом с латентным периодом в несколько десятилетий. Типичные проявления — односторонний плевральный выпот, одышка и постоянная боль в грудной клетке у человека с профессиональным контактом с асбестом в анамнезе. Цитологии плевральной жидкости часто недостаточно: диагноз устанавливают по биопсии, предпочтительно торакоскопической, с иммуногистохимическим подтверждением (калретинин, WT1, утрата BAP1 и MTAP). Гистологический тип (эпителиоидный, двухфазный, саркоматоидный) определяет прогноз и выбор лечения; в первой линии применяются комбинированная иммунотерапия ниволумабом и ипилимумабом или химиотерапия препаратами платины с пеметрекседом. Главная мера профилактики — отказ от использования асбеста и защита работников.