Налтрексон (Вивитрол)

НАЛТРЕКСОН (ВИВИТРОЛ; NALTREXONE)

1. Определение

Налтрексон представляет собой конкурентный антагонист опиоидных рецепторов длительного действия, преимущественно мю-подтипа, без собственной опиоидной (агонистической) активности. Основные зарегистрированные показания — поддерживающая терапия алкогольной зависимости и профилактика рецидива опиоидной зависимости после детоксикации. В гепатологии налтрексон применяется вне основных показаний как средство третьей ступени лечения холестатического зуда при неэффективности секвестрантов желчных кислот и рифампицина. Выпускается в таблетках для приёма внутрь и в виде суспензии микросфер пролонгированного действия для внутримышечного введения один раз в 4 недели (торговое наименование Вивитрол).

2. Механизм действия

Блокада опиоидных рецепторов:

Налтрексон с высоким сродством связывается с мю-опиоидными рецепторами и в меньшей степени с каппа- и дельта-рецепторами, вытесняя эндогенные опиоидные пептиды и экзогенные опиоиды. Препарат не вызывает эйфории, толерантности и физической зависимости. При приёме на фоне блокады рецепторов опиоиды в обычных дозах не оказывают субъективного действия, что лежит в основе профилактики рецидива опиоидной зависимости. При алкогольной зависимости блокада опиоидной системы ослабляет подкрепляющий эффект алкоголя, опосредованный выбросом эндорфинов и дофамина в мезолимбической системе, и уменьшает влечение к нему.

Действие при холестатическом зуде:

При холестазе повышается активность эндогенной опиоидной системы, а повышенный центральный опиоидергический тонус рассматривается как один из механизмов зуда. Блокада мю-рецепторов уменьшает выраженность зуда у части пациентов с первичным билиарным холангитом и другими холестатическими заболеваниями. У таких пациентов начало приёма может сопровождаться реакцией, похожей на синдром отмены опиоидов (тревога, тахикардия, боли в животе, озноб), поэтому лечение начинают с малой дозы и повышают её постепенно.

3. Фармакокинетика

Параметр	Характеристика
Всасывание (таблетки)	Почти полное, однако из-за выраженного эффекта первого прохождения через печень биодоступность составляет около 5–40%
Время достижения Cmax	Около 1 часа после приёма таблетки; при внутримышечном введении Вивитрола — первый пик через несколько часов и второй пик через 2–3 суток с последующим постепенным снижением в течение месяца
Связь с белками плазмы	Около 20%
Метаболизм	В печени дигидродиолдегидрогеназами (без участия цитохрома P450) до активного метаболита 6-бета-налтрексола
Период полувыведения	Налтрексон около 4 часов, 6-бета-налтрексол около 13 часов; для внутримышечной формы 5–10 суток
Выведение	Преимущественно почками в виде метаболитов

4. Показания к применению

Показание	Клиническая ситуация
Алкогольная зависимость	Снижение тяги к алкоголю и риска возврата к систематическому употреблению в составе комплексной программы лечения с психосоциальной поддержкой
Опиоидная зависимость	Профилактика рецидива после завершённой детоксикации у пациентов, не употребляющих опиоиды не менее 7–10 дней
Холестатический зуд (вне инструкции)	Третья ступень лечения зуда при первичном билиарном холангите и других холестатических заболеваниях в рекомендациях Европейской ассоциации по изучению печени: после колестирамина и рифампицина, до сертралина

5. Способ применения и дозирование

Алкогольная и опиоидная зависимость (таблетки): обычно 50 мг внутрь один раз в сутки; при опиоидной зависимости лечение начинают только после подтверждения отсутствия опиоидов (анамнез, анализ мочи, при необходимости провокационная проба с налоксоном).
Вивитрол: 380 мг глубоко внутримышечно в ягодичную мышцу один раз в 4 недели, с чередованием сторон; вводит медицинский работник.
Холестатический зуд: начинают с малой дозы (около 12,5 мг в сутки) и постепенно повышают до 25–50 мг в сутки под контролем переносимости и печёночных проб.
Печёночная недостаточность: при выраженном нарушении функции печени и декомпенсированном циррозе препарат применяют с большой осторожностью или не применяют; решение принимает врач.
Почечная недостаточность: требуется осторожность, поскольку основной путь выведения — почки.

6. Противопоказания

Гиперчувствительность к налтрексону или компонентам препарата (для Вивитрола также к микросферам и растворителю).
Текущий приём опиоидных анальгетиков или заместительная терапия опиоидами (метадон, бупренорфин).
Острый синдром отмены опиоидов, положительный тест на опиоиды в моче, положительная проба с налоксоном.
Острый гепатит и тяжёлая печёночная недостаточность.
Детский возраст: безопасность не установлена.

7. Побочные эффекты

Система/орган	Нежелательные явления	Частота
Желудочно-кишечный тракт	Тошнота, рвота, боль в животе, снижение аппетита, диарея или запор	Часто
Нервная система и психика	Головная боль, головокружение, бессонница, тревожность, повышенная утомляемость, раздражительность; редко — депрессия, суицидальные мысли	Часто — редко
Печень	Повышение активности аминотрансфераз; гепатоцеллюлярное повреждение описано в основном при дозах, значительно превышающих рекомендованные	Нечасто
Опорно-двигательный аппарат	Боли в мышцах и суставах	Часто
Место инъекции (Вивитрол)	Боль, уплотнение, отёк; редко — абсцесс, целлюлит, некроз, требующие хирургического лечения	Часто — редко
Дыхательная система (Вивитрол)	Эозинофильная пневмония	Редко
Синдром, подобный отмене опиоидов	Тревога, озноб, тахикардия, боли в животе — при скрытом употреблении опиоидов или у части пациентов с холестатическим зудом в начале лечения	Зависит от ситуации

8. Лекарственное взаимодействие

Опиоидные анальгетики, противокашлевые и противодиарейные средства с опиоидами: их эффект блокируется. При необходимости срочного обезболивания требуются неопиоидные методы или опиоиды в высоких дозах под наблюдением в условиях, где возможна реанимация.
Попытка преодолеть блокаду: приём больших доз опиоидов на фоне налтрексона может привести к угнетению дыхания и смерти от передозировки.
Утрата толерантности: после прекращения лечения или пропуска инъекции чувствительность к опиоидам повышается, и прежние дозы становятся опасными; пациента об этом обязательно предупреждают.
Метадон, бупренорфин: назначение налтрексона на фоне их приёма вызывает острый синдром отмены.
Гепатотоксичные препараты: требуется контроль печёночных проб.

Ключевое клиническое положение: Налтрексон (Вивитрол) — конкурентный антагонист опиоидных рецепторов, который применяется для поддерживающего лечения алкогольной и опиоидной зависимости, а в гепатологии — как средство третьей ступени лечения холестатического зуда после колестирамина и рифампицина. При зуде лечение начинают с малой дозы и повышают её до 25–50 мг в сутки, поскольку у части пациентов возможна реакция, напоминающая отмену опиоидов. Ключевые требования безопасности: отсутствие опиоидов в организме перед началом терапии, контроль печёночных проб, предупреждение пациента о том, что опиоидные анальгетики на фоне препарата не действуют, а после его отмены резко возрастает риск передозировки. Пролонгированная внутримышечная форма вводится один раз в 4 недели и повышает приверженность лечению зависимостей.