Напряжённый пневмоторакс

НАПРЯЖЁННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС (КЛАПАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС; TENSION PNEUMOTHORAX)

1. Определение

Напряжённый пневмоторакс представляет собой угрожающую жизни форму пневмоторакса, при которой воздух поступает в плевральную полость при каждом вдохе, но не может выйти обратно из-за клапанного механизма в месте повреждения лёгкого, бронха или грудной стенки. В результате давление в плевральной полости становится положительным и прогрессивно нарастает, лёгкое на стороне поражения полностью спадается, средостение смещается в противоположную сторону, сдавливаются полые вены и снижается венозный возврат к сердцу. Развивается обструктивный шок с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, который без немедленной декомпрессии плевральной полости может привести к остановке кровообращения.

Напряжённый пневмоторакс является клиническим диагнозом: при характерной картине декомпрессию выполняют немедленно, не дожидаясь рентгенографического подтверждения. Состояние относится к обратимым причинам остановки кровообращения, которые необходимо исключать при сердечно-лёгочной реанимации.

2. Этиология и патогенез

Ключевым звеном патогенеза является клапанный механизм: на вдохе дефект открывается и воздух поступает в плевральную полость, на выдохе дефект закрывается. Нарастающее давление вызывает коллапс лёгкого, смещение средостения, перегиб и сдавление полых вен, уменьшение преднагрузки и сердечного выброса, а также тяжёлую гипоксемию вследствие выключения лёгкого из вентиляции и шунтирования крови.

3. Клиническая картина

У пациента в сознании и с самостоятельным дыханием:

• Внезапная или нарастающая одышка, тахипноэ, боль в груди на стороне поражения, возбуждение, чувство страха.

• Тахикардия, снижение сатурации кислорода, цианоз.

• Отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, коробочный (тимпанический) перкуторный звук на стороне поражения, асимметрия дыхательных экскурсий.

• Набухание шейных вен (может отсутствовать при сопутствующей кровопотере).

• Артериальная гипотензия, отклонение трахеи в здоровую сторону — поздние признаки, их отсутствие не исключает диагноз.

У пациента на искусственной вентиляции лёгких:

• Быстрое нарастание давления в дыхательных путях или снижение дыхательного объёма.

• Резкое снижение сатурации и артериального давления, вплоть до остановки кровообращения с электрической активностью без пульса.

• Подкожная эмфизема, асимметрия грудной клетки.

4. Диагностика

Диагноз устанавливается клинически. Задержка лечения ради рентгенографии при нестабильном состоянии недопустима.

• Ультразвуковое исследование у постели больного: отсутствие скольжения плевры и отсутствие B-линий на стороне поражения, обнаружение «точки лёгкого»; метод позволяет быстро подтвердить пневмоторакс у пациентов в отделениях неотложной помощи и реанимации.

• Рентгенография органов грудной клетки: выполняется у стабильных пациентов или после декомпрессии; выявляет спадение лёгкого, смещение средостения в противоположную сторону, уплощение или инверсию купола диафрагмы, расширение межрёберных промежутков.

• Компьютерная томография: при травме у стабильных пациентов позволяет выявить небольшой (скрытый) пневмоторакс и сопутствующие повреждения.

Дифференциальная диагностика:

Тампонада сердца, массивная тромбоэмболия лёгочной артерии, массивный гемоторакс, острый инфаркт миокарда с кардиогенным шоком, интубация в главный бронх, обструкция эндотрахеальной трубки, тяжёлый бронхоспазм.

5. Лечение

Немедленная декомпрессия плевральной полости:

• Игольная декомпрессия (игольная торакостомия): пункция плевральной полости катетером на игле. Классическая точка — второе межреберье по среднеключичной линии; в руководстве ATLS 10-го издания для взрослых рекомендована точка в четвёртом–пятом межреберье кпереди от средней подмышечной линии, у детей сохраняется второе межреберье по среднеключичной линии. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра. Катетер должен иметь достаточную длину, так как у пациентов с толстой грудной стенкой стандартный катетер может не достичь плевральной полости.

• Пальцевая (простая) торакостомия: разрез в четвёртом–пятом межреберье кпереди от средней подмышечной линии с тупым проникновением в плевральную полость; применяется у пациентов на ИВЛ и при травме, в том числе при неэффективности игольной декомпрессии.

• Дренирование плевральной полости: после декомпрессии во всех случаях устанавливают плевральный дренаж (в «треугольнике безопасности») с подводным клапаном или системой активной аспирации.

Сопутствующие мероприятия:

• Ингаляция кислорода с высокой концентрацией, мониторинг жизненных функций.

• Инфузионная терапия и лечение шока, поиск и устранение сопутствующих повреждений при травме.

• При открытом ранении грудной клетки — окклюзионная повязка с клапаном, позволяющим воздуху выходить из плевральной полости.

• При пневмотораксе у пациента на ИВЛ — оценка параметров вентиляции и снижение давления в дыхательных путях после дренирования.

• Хирургическое лечение (торакоскопия, торакотомия) при продолжающемся поступлении воздуха, повреждении крупных бронхов, рецидивах.

6. Осложнения и прогноз

Без своевременной декомпрессии напряжённый пневмоторакс быстро приводит к гипоксии, обструктивному шоку и остановке кровообращения. Осложнения лечения включают неэффективную пункцию из-за недостаточной длины катетера или его перегиба, повреждение межрёберных сосудов, лёгкого, сердца и крупных сосудов при пункции в неправильной точке, инфицирование плевральной полости, а также реэкспансионный отёк лёгкого. При своевременной декомпрессии и дренировании прогноз определяется в основном причиной пневмоторакса и тяжестью сопутствующих повреждений.

---

Ключевое клиническое положение: Напряжённый пневмоторакс — жизнеугрожающее состояние, при котором клапанный механизм обеспечивает поступление воздуха в плевральную полость без его выхода, что приводит к положительному внутриплевральному давлению, коллапсу лёгкого, смещению средостения, снижению венозного возврата и обструктивному шоку. Основные причины — травма, искусственная вентиляция лёгких и ятрогенные вмешательства. Диагноз клинический: одышка, гипоксемия, тахикардия, гипотензия, отсутствие дыхательных шумов и тимпанит на стороне поражения; у пациентов на ИВЛ — резкий рост давления в дыхательных путях. Лечение не откладывают ради рентгенографии: выполняют немедленную игольную декомпрессию (во втором межреберье по среднеключичной линии или, по ATLS 10-го издания для взрослых, в четвёртом–пятом межреберье кпереди от средней подмышечной линии) или пальцевую торакостомию, после чего во всех случаях устанавливают плевральный дренаж.