Плевральная полость

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ (CAVITAS PLEURALIS)

1. Определение

Плевральная полость представляет собой замкнутое щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листками плевры, окружающее каждое лёгкое. В норме полость является капиллярной щелью шириной в доли миллиметра и содержит лишь небольшой объём серозной плевральной жидкости, который у здорового человека составляет около 0,1–0,3 мл на килограмм массы тела. Давление в плевральной полости в норме ниже атмосферного (отрицательное), что удерживает лёгкое в расправленном состоянии и обеспечивает его следование за движениями грудной клетки и диафрагмы при дыхании.

Правая и левая плевральные полости изолированы друг от друга средостением. При патологии в плевральной полости могут накапливаться жидкость (выпот, кровь, гной, лимфа) или воздух, что приводит к сдавлению лёгкого и нарушению дыхания.

2. Анатомия

Плевральная полость ограничена снаружи париетальной плеврой (рёберной, диафрагмальной, медиастинальной и куполом плевры), а изнутри — висцеральной плеврой, покрывающей лёгкое. В местах перехода частей париетальной плевры друг в друга образуются плевральные синусы — резервные пространства полости, в которые лёгкое полностью не входит даже при максимальном вдохе.

3. Физиология: давление в плевральной полости

Лёгкие обладают эластической тягой, направленной на их спадение, а грудная клетка в покое стремится расшириться. Эти противоположно направленные силы создают в плевральной полости давление ниже атмосферного. В конце спокойного выдоха оно составляет приблизительно −5 см вод. ст., а при вдохе становится ещё более отрицательным. Давление неодинаково в разных отделах: в вертикальном положении у верхушек лёгких оно более отрицательное, чем у оснований, вследствие силы тяжести, что обусловливает неравномерность вентиляции различных отделов лёгких.

При нарушении герметичности полости (ранение грудной стенки, разрыв лёгочной ткани) воздух поступает в плевральную полость, давление выравнивается с атмосферным, и лёгкое спадается за счёт собственной эластической тяги — развивается пневмоторакс. Если воздух поступает при каждом вдохе, но не выходит обратно (клапанный механизм), давление становится положительным и развивается напряжённый пневмоторакс.

4. Физиология: обмен плевральной жидкости

Плевральная жидкость образуется преимущественно путём фильтрации из капилляров париетальной плевры, которые относятся к системному кровообращению и находятся под более высоким давлением, чем капилляры малого круга. Её объём в норме поддерживается балансом между образованием и удалением.

• Образование: фильтрация из капилляров париетальной плевры, определяемая гидростатическим и онкотическим давлением (закон Старлинга) и проницаемостью сосудистой стенки.

• Удаление: преимущественно через стомы париетальной плевры в лимфатические сосуды; резервная мощность лимфатического дренажа многократно превышает нормальную скорость образования жидкости.

• Состав: небольшое содержание белка, единичные клетки (макрофаги, лимфоциты, мезотелиальные клетки).

Плевральный выпот формируется, когда образование жидкости превышает возможности её оттока: при повышении гидростатического давления (сердечная недостаточность), снижении онкотического давления (гипоальбуминемия), повышении проницаемости капилляров (воспаление, опухоль) или нарушении лимфатического оттока.

5. Патологические состояния

6. Методы исследования и вмешательства

• Рентгенография органов грудной клетки: выявляет жидкость, воздух и смещение средостения.

• Ультразвуковое исследование: выявляет даже небольшие количества жидкости, позволяет оценить наличие перегородок и служит навигацией при пункции; применяется также для диагностики пневмоторакса.

• Компьютерная томография: уточняет характер содержимого, осумкование и состояние плевры и лёгкого.

• Плевральная пункция (торакоцентез): диагностическое и лечебное удаление жидкости или воздуха.

• Дренирование плевральной полости: установка дренажной трубки при пневмотораксе, эмпиеме, гемотораксе и рецидивирующем выпоте.

• Торакоскопия и плевродез: осмотр полости, биопсия плевры и облитерация полости для предотвращения рецидивов выпота и пневмоторакса.

В норме плевральная полость на рентгенограмме и при компьютерной томографии не визуализируется как отдельное пространство: листки плевры прилежат друг к другу, а слой жидкости между ними слишком тонок. Её становится видно только при появлении патологического содержимого или утолщении плевры. При ультразвуковом исследовании у здорового человека определяется скольжение листков плевры относительно друг друга синхронно с дыханием; отсутствие этого феномена используется как один из признаков пневмоторакса. Пункции и дренирование плевральной полости в современной практике рекомендуется выполнять под ультразвуковой навигацией, что снижает частоту осложнений, в первую очередь ятрогенного пневмоторакса.

---

Ключевое клиническое положение: Плевральная полость — замкнутая щель между париетальным и висцеральным листками плевры, в норме содержащая около 0,1–0,3 мл/кг серозной жидкости и имеющая давление ниже атмосферного (около −5 см вод. ст. в конце спокойного выдоха). Отрицательное давление удерживает лёгкое в расправленном состоянии и сопрягает его с движениями грудной клетки. Жидкость образуется фильтрацией из капилляров париетальной плевры и удаляется через её лимфатические стомы; нарушение этого баланса ведёт к плевральному выпоту. Попадание в полость воздуха вызывает пневмоторакс, крови — гемоторакс, гноя — эмпиему, лимфы — хилоторакс. Рёберно-диафрагмальный синус является местом первичного скопления жидкости, что важно для рентгенологической и ультразвуковой диагностики и плевральной пункции.