Носовые раковины

НОСОВЫЕ РАКОВИНЫ (CONCHAE NASALES)

1. Определение

Носовые раковины представляют собой парные изогнутые костные пластинки, покрытые слизистой оболочкой и выступающие в полость носа с её боковой (латеральной) стенки. В каждой половине полости носа выделяют три раковины: нижнюю, среднюю и верхнюю; у части людей встречается также небольшая наивысшая раковина. Раковины увеличивают площадь слизистой оболочки, разделяют полость носа на носовые ходы и направляют воздушный поток, обеспечивая очищение, согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха.

Под каждой раковиной находится соответствующий носовой ход (нижний, средний и верхний), в которые открываются околоносовые пазухи и носослёзный канал. Поэтому состояние раковин имеет значение не только для носового дыхания, но и для дренирования пазух. Увеличение (гипертрофия) нижних раковин относится к частым причинам хронической заложенности носа.

2. Анатомия и строение

Костная основа:

Нижняя носовая раковина является самостоятельной костью лицевого черепа и прикрепляется к верхней челюсти и нёбной кости. Средняя и верхняя раковины, а также непостоянная наивысшая раковина являются частями решётчатой кости. Нижняя раковина самая крупная, верхняя самая маленькая.

Носовые ходы и их содержимое:

Слизистая оболочка:

Раковины покрыты многорядным мерцательным (респираторным) эпителием с бокаловидными клетками и железами, вырабатывающими слизь. В подслизистом слое нижней и, в меньшей степени, средней раковины располагаются кавернозные (пещеристые) венозные сплетения, способные быстро наполняться кровью и спадаться. Именно они определяют изменения объёма раковин при смене положения тела, физической нагрузке, воздействии холода и аллергенов. Слизистая области верхней раковины и прилежащей части перегородки содержит обонятельный эпителий.

Анатомические варианты:

Встречается пневматизация средней раковины (concha bullosa), парадоксальный изгиб средней раковины, а также асимметрия раковин при искривлении носовой перегородки. Эти варианты сами по себе не являются болезнью, однако при значительной выраженности могут сужать средний носовой ход и нарушать отток из пазух.

3. Физиологическая роль

• Кондиционирование воздуха: большая площадь хорошо кровоснабжаемой слизистой согревает и увлажняет вдыхаемый воздух, благодаря чему в нижние дыхательные пути он поступает подготовленным.

• Очищение: частицы пыли и микроорганизмы оседают на слизи и удаляются мукоцилиарным транспортом в сторону носоглотки.

• Регуляция воздушного потока: раковины формируют сопротивление носовому дыханию, которое составляет значительную часть общего сопротивления дыхательных путей и влияет на глубину вдоха.

• Обонятельная функция: изгибы раковин направляют часть воздуха к обонятельной области в верхних отделах полости носа.

• Носовой цикл: у большинства людей кавернозная ткань раковин поочерёдно набухает то в одной, то в другой половине носа с периодом в несколько часов; общий просвет носа при этом существенно не меняется, и цикл обычно не ощущается.

4. Клиническое значение

Гипертрофия нижних раковин:

Стойкое увеличение нижних раковин развивается при аллергическом и вазомоторном рините, длительном воспалении, гормональных изменениях, а также как компенсаторная реакция при искривлении носовой перегородки (раковина на противоположной искривлению стороне увеличивается). Различают обратимое (вазомоторное) увеличение за счёт кавернозной ткани и истинную гипертрофию с разрастанием соединительной ткани и кости, которая слабо реагирует на сосудосуживающие средства.

Медикаментозный ринит:

Длительное (обычно более 5–7 дней) применение сосудосуживающих капель приводит к ослаблению их эффекта, рикошетному набуханию раковин и зависимости от препаратов. Это частая причина хронической заложенности носа.

Другие состояния:

Слизистая средней раковины и среднего носового хода вовлекается при риносинусите и полипозе; полипы чаще исходят из области среднего носового хода и решётчатого лабиринта. Раковины могут травмироваться при переломах носа, а их контакт с перегородкой иногда сопровождается головной болью.

5. Методы оценки

Состояние раковин оценивают при передней риноскопии и эндоскопии полости носа. Важным приёмом является проба с сосудосуживающим препаратом (анемизация): заметное уменьшение раковины указывает на преобладание обратимого кавернозного компонента, отсутствие эффекта говорит об истинной гипертрофии. Для объективной оценки носового дыхания используют переднюю активную риноманометрию и акустическую ринометрию. Компьютерная томография околоносовых пазух позволяет выявить костную гипертрофию, concha bullosa и сужение носовых ходов.

6. Принципы лечения

Консервативная терапия:

Лечение начинают с причины увеличения раковин: при аллергическом рините применяют интраназальные глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты, при медикаментозном рините отменяют сосудосуживающие средства. Солевые растворы используют для ирригации полости носа.

Хирургические вмешательства:

При неэффективности консервативного лечения выполняют вмешательства, уменьшающие объём нижних раковин с сохранением слизистой оболочки: радиочастотную и подслизистую вазотомию (дезинтеграцию), латерализацию (латеропексию) раковины, подслизистую резекцию её костной части. Чрезмерное удаление ткани раковин нежелательно: оно нарушает кондиционирование воздуха и может приводить к сухости, образованию корок и синдрому пустого носа, при котором пациент ощущает заложенность при широком носовом ходе. Поэтому современная хирургия раковин является щадящей и функциональной.

Ключевое клиническое положение: Носовые раковины (нижняя, средняя и верхняя) являются костными выступами боковой стенки полости носа, покрытыми слизистой оболочкой с кавернозными венозными сплетениями; они формируют носовые ходы, через которые дренируются околоносовые пазухи и носослёзный канал, и обеспечивают согревание, увлажнение и очищение воздуха. Нижняя раковина является самостоятельной костью, средняя и верхняя принадлежат решётчатой кости. Гипертрофия нижних раковин при аллергическом, вазомоторном и медикаментозном рините относится к ведущим причинам хронической заложенности носа. Проба с сосудосуживающим средством помогает отличить обратимое набухание от истинной гипертрофии. Лечение начинают с устранения причины (интраназальные глюкокортикостероиды, отмена сосудосуживающих капель), а при неэффективности применяют щадящие вмешательства с сохранением слизистой, поскольку чрезмерная резекция раковин может привести к синдрому пустого носа.