Околоносовые пазухи

ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ (ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА; SINUS PARANASALES)

1. Определение

Околоносовые пазухи (придаточные пазухи носа, синусы) представляют собой заполненные воздухом полости в костях лицевого и мозгового черепа, которые окружают полость носа и сообщаются с ней через узкие отверстия (соустья). У человека выделяют четыре парные группы пазух: верхнечелюстные (гайморовы), лобные, клиновидные и ячейки решётчатого лабиринта. Изнутри пазухи выстланы слизистой оболочкой с мерцательным эпителием, которая является продолжением слизистой оболочки полости носа.

Пазухи формируются постепенно: при рождении есть только небольшие верхнечелюстные пазухи и ячейки решётчатой кости, а клиновидные и лобные пазухи развиваются в дошкольном и школьном возрасте и достигают окончательных размеров после полового созревания. Поэтому характер воспаления пазух (синусита) у детей зависит от возраста. Воспаление слизистой полости носа почти всегда распространяется и на пазухи, в связи с чем в клинической практике используется термин «риносинусит».

2. Анатомия

Пазуха	Расположение	Куда открывается соустье	Особенности
Верхнечелюстная (гайморова)	Тело верхней челюсти, под глазницей, над корнями верхних зубов	Средний носовой ход	Самая крупная; соустье расположено высоко на медиальной стенке, что затрудняет естественный отток при вертикальном положении головы
Решётчатый лабиринт (передние и задние ячейки)	Решётчатая кость между полостью носа и глазницами	Передние ячейки — средний носовой ход; задние — верхний носовой ход	Тонкая костная стенка (бумажная пластинка) отделяет ячейки от глазницы
Лобная	Лобная кость над глазницами	Средний носовой ход через лобно-носовой канал	Размеры сильно различаются; у части людей одна или обе пазухи не развиваются
Клиновидная	Тело клиновидной кости в глубине черепа	Клиновидно-решётчатое углубление над верхней носовой раковиной	Граничит с гипофизом, зрительными нервами, внутренними сонными артериями и пещеристыми синусами

Остиомеатальный комплекс:

Область среднего носового хода, куда открываются соустья верхнечелюстной, лобной пазух и передних ячеек решётчатой кости, называют остиомеатальным комплексом. Даже небольшой отёк слизистой в этой узкой зоне при насморке нарушает отток и вентиляцию сразу нескольких пазух, что создаёт условия для застоя секрета и присоединения бактериальной инфекции.

3. Развитие околоносовых пазух у детей

Пазуха	Состояние при рождении	Дальнейшее развитие
Решётчатые ячейки	Присутствуют	Увеличиваются в течение детства; у детей раннего возраста наиболее значимы клинически
Верхнечелюстные	Присутствуют, небольшого размера	Растут по мере развития верхней челюсти и прорезывания постоянных зубов; окончательных размеров достигают в подростковом возрасте
Клиновидные	Практически отсутствуют	Пневматизация начинается в раннем детстве и продолжается до подросткового возраста
Лобные	Отсутствуют	Формируются из передних решётчатых ячеек; становятся различимы на снимках в дошкольном и младшем школьном возрасте, развитие завершается после полового созревания

Из возрастных особенностей следует, что у младенцев и детей раннего возраста не бывает фронтита, а синусит проявляется преимущественно воспалением решётчатых ячеек и верхнечелюстных пазух. У детей до нескольких лет рентгенография пазух малоинформативна: небольшие пазухи и утолщённая слизистая часто дают ложноположительные «затемнения».

4. Функции

Облегчение массы черепа: воздухоносные полости уменьшают массу лицевого скелета.
Резонанс голоса: пазухи участвуют в формировании тембра голоса; при их заполнении секретом голос приобретает гнусавый оттенок.
Защита: воздушные полости смягчают удары по лицу и служат тепловой изоляцией для глазниц и основания черепа.
Участие в кондиционировании воздуха: слизистая пазух вырабатывает секрет, увлажняющий носовую полость.
Выработка оксида азота: в слизистой пазух образуется значительное количество оксида азота, обладающего противомикробным действием и стимулирующего работу ресничек.

Мукоцилиарный клиренс пазух:

Реснички эпителия пазух согласованно продвигают слизь по определённым траекториям к естественному соустью, а затем в полость носа и носоглотку. При вирусной инфекции работа ресничек нарушается, а отёк закрывает соустья; секрет застаивается, давление в пазухе меняется, что вызывает чувство распирания и боль.

5. Клиническое значение

Риносинусит у детей:

Отёк слизистой пазух сопровождает большинство острых респираторных вирусных инфекций и проходит самостоятельно. Острый бактериальный риносинусит у детей подозревают при сохранении выделений из носа и (или) дневного кашля более 10 дней без улучшения, при повторном ухудшении после начального улучшения (вторая волна лихорадки и выделений) или при тяжёлом начале с лихорадкой 39 °C и выше и гнойными выделениями в течение нескольких дней подряд. Неосложнённый синусит у детей диагностируется клинически, без рутинной рентгенографии или компьютерной томографии.

Осложнения:

Орбитальные: периорбитальный и орбитальный целлюлит, субпериостальный абсцесс; у детей чаще связаны с этмоидитом из-за тонкой стенки между решётчатыми ячейками и глазницей.
Внутричерепные: менингит, эпидуральный и субдуральный абсцесс, абсцесс мозга, тромбоз венозных синусов; чаще у подростков при фронтите и сфеноидите.
Костные: остеомиелит лобной кости.

Значение гигиены носа:

Сильное сморкание с одновременно зажатыми ноздрями повышает давление в носоглотке и может протолкнуть инфицированную слизь в слуховую трубу и околоносовые пазухи. Ребёнка учат сморкаться поочерёдно каждой ноздрёй с открытым ртом. Промывание носа солевыми растворами улучшает очищение полости носа и пазух; при хроническом риносинусите наибольшую пользу приносит промывание большим объёмом, которое доступно детям, способным выполнить процедуру по инструкции.

Ключевое клиническое положение: Околоносовые пазухи — воздухоносные полости в костях черепа (верхнечелюстные, лобные, клиновидные и решётчатые), выстланные мерцательным эпителием и сообщающиеся с полостью носа через узкие соустья, главным образом в области среднего носового хода (остиомеатального комплекса). При рождении есть только решётчатые ячейки и небольшие верхнечелюстные пазухи; клиновидные и лобные развиваются в детстве и завершают рост после полового созревания, поэтому у маленьких детей синусит затрагивает в основном решётчатые и верхнечелюстные пазухи, а фронтита не бывает. Отёк слизистой пазух сопровождает почти каждую простуду и проходит сам; бактериальный синусит подозревают при симптомах дольше 10 дней, повторном ухудшении или тяжёлом начале. Опасны орбитальные (особенно при этмоидите у детей) и внутричерепные осложнения. Правильное сморкание поочерёдно каждой ноздрёй и промывание носа солевыми растворами облегчают отток секрета из пазух.