Ножки диафрагмы

Ножки диафрагмы — две мощные мышечно-сухожильные части диафрагмы, которыми она прикрепляется к передней поверхности верхних поясничных позвонков. Правая и левая ножки поднимаются от позвоночника вверх и вперёд, образуя края двух отверстий: аортального, через которое проходит аорта, и пищеводного, через которое пищевод попадает из грудной полости в брюшную.

Диафрагма — главная дыхательная мышца, куполом разделяющая грудную и брюшную полости. В ней различают грудинную, рёберную и поясничную части. Ножки и составляют поясничную часть. В физиологии и гастроэнтерологии их называют также круральной диафрагмой (от латинского crus — «ножка»), противопоставляя куполу, или рёберной диафрагме.

🦴 Строение

Особенности правой и левой ножек

Признак	Правая ножка	Левая ножка
Размер	Крупнее и длиннее	Меньше и короче
Место начала	Тела I–III поясничных позвонков	Тела I–II поясничных позвонков
Участие в пищеводном отверстии	Обычно формирует его почти целиком	Участвует меньше

Внизу ножки соединены сухожильной дугой — срединной дугообразной связкой, под которой проходит аорта. Выше волокна ножек, прежде всего правой, перекрещиваются и охватывают пищевод петлёй. Вместе с пищеводом через это отверстие проходят стволы блуждающего нерва. Пищевод прикреплён к краям отверстия соединительнотканной пищеводно-диафрагмальной связкой, которая позволяет ему смещаться при глотании и дыхании.

⚙️ Роль в защите от рефлюкса

Ножки диафрагмы — важная часть антирефлюксного барьера, который не даёт содержимому желудка забрасываться в пищевод. Их петля охватывает область, где находится нижний пищеводный сфинктер, и сдавливает её снаружи. Поэтому ножки часто называют «наружным сфинктером», а сам нижний пищеводный сфинктер — внутренним.

• При каждом вдохе ножки сокращаются вместе с остальной диафрагмой, и давление в зоне перехода пищевода в желудок кратковременно растёт; это защищает от заброса, когда давление в животе повышается.
• При кашле, наклонах и напряжении мышц живота ножки рефлекторно сжимаются сильнее.
• При глотании, отрыжке и рвоте их сокращение рефлекторно тормозится, чтобы пища, воздух или рвотные массы могли пройти.

Наружный и внутренний сфинктеры дополняют друг друга. В норме они находятся на одном уровне, и их давление складывается. Если нижний пищеводный сфинктер смещается выше ножек, это сложение нарушается, и барьер становится заметно слабее.

🩺 Клиническое значение

Самое частое нарушение — расширение пищеводного отверстия и ослабление ножек, которое ведёт к грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Часть желудка смещается в грудную полость, нижний сфинктер оказывается выше ножек, и рефлюкс возникает легче. Растяжению отверстия способствуют возраст, ожирение, беременность, хронический кашель и запоры.

• При антирефлюксных операциях хирург обычно сшивает ножки над пищеводом, сужая отверстие; эту часть операции называют крурорафией.
• Низко расположенная срединная дугообразная связка иногда сдавливает отходящий от аорты чревный ствол; это редкое состояние называют синдромом срединной дугообразной связки.
• Дыхательные упражнения с тренировкой диафрагмы изучаются как дополнительный способ уменьшить рефлюкс, но их место в лечении пока уточняется.

🔍 Как оценивают

Положение пищеводно-желудочного перехода относительно ножек видно при рентгеноскопии с барием и эндоскопии. При манометрии высокого разрешения сокращения ножек и нижнего пищеводного сфинктера видны раздельно: если между ними появляется промежуток, это признак грыжи пищеводного отверстия. Компьютерная томография показывает ширину отверстия и толщину ножек.