Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (HIATAL HERNIA)

1. Определение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой патологическое состояние, при котором происходит смещение органов брюшной полости (чаще всего кардиального отдела желудка) через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость. Данное состояние является одним из наиболее частых видов грыж диафрагмы и встречается у 5-15% населения, преимущественно у лиц старше 50 лет. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто ассоциирована с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и является одной из основных причин развития хронической изжоги и рефлюкса.

2. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Тип	Описание	Частота
Скользящая (аксиальная) грыжа (I тип)	Кардиальный отдел желудка и абдоминальный сегмент пищевода смещаются в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы, при этом грыжевой мешок образован висцеральной брюшиной	95% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Параэзофагеальная грыжа (II тип)	Кардиальный отдел желудка остается фиксированным в брюшной полости, а дно и тело желудка смещаются в грудную полость рядом с пищеводом	1-2%
Смешанная грыжа (III тип)	Сочетание скользящей и параэзофагеальной грыж, когда и кардиальный отдел, и дно желудка смещены в грудную полость	1-2%
Грыжа с коротким пищеводом (IV тип)	Врожденное или приобретенное укорочение пищевода, при котором желудок фиксирован в грудной полости из-за укорочения пищевода	< 1%

3. Этиология и факторы риска

Основные причины:

Возрастные изменения (ослабление диафрагмальных связок).
Повышение внутрибрюшного давления (ожирение, хронический запор, асцит, беременность).
Снижение тонуса мышц диафрагмы.
Травмы диафрагмы (в том числе операционные).
Генетическая предрасположенность (врожденная слабость соединительной ткани).
Хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления.

4. Клиническая картина

Клиническая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вариабельна и зависит от типа грыжи, степени смещения органов и сопутствующей патологии.

Основные симптомы:

Изжога: Наиболее частый симптом, обусловленный гастроэзофагеальным рефлюксом, усиливающийся в положении лежа, при наклонах и после еды.
Боли в эпигастрии, грудной клетке, за грудиной: Часто иррадиируют в спину, левую руку, могут имитировать стенокардию.
Дисфагия (затруднение глотания): При больших грыжах или при присоединении эзофагита.
Отрыжка, чувство переполнения в эпигастрии.
Тошнота, рвота: При ущемлении грыжи (редко).
Симптомы анемии: При наличии эрозий и язв в пищеводе или желудке.

5. Осложнения

Осложнение	Частота	Описание
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	50-80%	Хронический рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, приводящий к эзофагиту, стриктурам, кровотечениям
Эзофагит, пептическая язва пищевода	20-30%	Воспаление слизистой пищевода, образование язв и эрозий
Стриктура пищевода	5-10%	Рубцовое сужение просвета пищевода из-за хронического эзофагита
Пищеводное кровотечение	1-5%	Кровотечение из язв или эрозий пищевода, проявляющееся гематемезисом, меленой или рвотой «кофейной гущей»
Ущемление грыжи	< 1%	Ущемление желудка в грыжевом отверстии, требующее экстренного хирургического вмешательства

6. Диагностика

Обязательный минимум:

Сбор анамнеза (изжога, регургитация, дисфагия, боли).
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — визуализация грыжи, оценка состояния слизистой, выявление эзофагита и язв.
Рентгенография грудной клетки и пищевода с бариевой взвесью — диагностика грыжи, оценка подвижности и степени смещения.

Дополнительные методы:

Манометрия пищевода — оценка моторики пищевода и давления в области нижнего пищеводного сфинктера.
Суточное pH-мониторирование — количественная оценка гастроэзофагеального рефлюкса.
УЗИ брюшной полости — для дифференциальной диагностики.
КТ органов грудной клетки — при подозрении на осложнения.

7. Лечение

Консервативное лечение:

Диета № 1 по Певзнеру: дробное питание, исключение жирной, острой, копченой, кислой пищи, алкоголя, кофе, шоколада.
Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол) — для снижения кислотности и защиты слизистой пищевода.
Прокинетики (домперидон, итоприд) — для улучшения моторики пищевода и ускорения опорожнения желудка.
Антациды — для симптоматического облегчения изжоги.
Рекомендации по образу жизни: возвышенное положение головы во время сна, отказ от ношения тесной одежды, коррекция массы тела.

Хирургическое лечение:

Показания: большие грыжи с выраженной симптоматикой, осложнения (эзофагит, стриктуры, кровотечения), ущемление грыжи.
Методы: лапароскопическая фундопликация по Ниссену (золотой стандарт), гастропексия, редукция грыжи.

8. Прогноз

Прогноз при скользящей грыже благоприятный при соблюдении диеты и медикаментозной терапии.
Прогноз при параэзофагеальной грыже хуже из-за риска ущемления.
Риск рецидива после хирургического лечения составляет 5-15%.
Долгосрочный прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения осложнений.

Ключевое клиническое положение: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является частой патологией, особенно у пожилых людей, часто ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Наиболее частый тип — скользящая грыжа (95%), которая обычно имеет благоприятный прогноз при консервативной терапии. Параэзофагеальная грыжа требует хирургического лечения из-за риска ущемления. Диагностика основана на ЭГДС и рентгенографии. Лечение включает диету, ингибиторы протонной помпы, прокинетики и, при необходимости, хирургическую коррекцию. Осложнения включают эзофагит, стриктуры, кровотечения и ущемление.