Панкреатэктомия

ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ (PANCREATECTOMY)

1. Определение

Панкреатэктомия — хирургическое удаление поджелудочной железы, частичное (резекция её части) или полное (тотальная панкреатэктомия). К частичным вмешательствам относятся дистальная (левосторонняя) резекция тела и хвоста железы, центральная (срединная) резекция и панкреатодуоденальная резекция головки. Операции выполняются прежде всего при опухолях поджелудочной железы, реже при хроническом панкреатите, травме и других заболеваниях. Чем больше объём удалённой ткани, тем выраженнее последствия: тотальная панкреатэктомия неизбежно приводит к полной экзокринной недостаточности и абсолютной инсулиновой недостаточности, требующим пожизненной ферментной и инсулиновой терапии. При хроническом панкреатите тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией собственных островковых клеток рассматривается как крайний метод лечения некупируемой боли.

2. Принцип метода

Вид операции	Что удаляется
Дистальная (левосторонняя) резекция	Тело и хвост поджелудочной железы, часто вместе с селезёнкой; при доброкачественных процессах возможно сохранение селезёнки
Центральная (срединная) резекция	Сегмент шейки или проксимальной части тела с сохранением головки и хвоста; применяется при небольших доброкачественных и низкозлокачественных образованиях
Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла)	Головка железы вместе с двенадцатиперстной кишкой, дистальным отделом общего желчного протока и желчным пузырём
Тотальная панкреатэктомия	Вся поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, как правило селезёнка, дистальный отдел общего желчного протока
Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков	После удаления железы из её ткани в лаборатории выделяют островковые клетки и вводят их в воротную вену пациента, где они приживаются в печени

Объём вмешательства определяется локализацией и характером поражения. При злокачественных опухолях операция дополняется удалением регионарных лимфатических узлов. Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков впервые была выполнена в Университете Миннесоты в 1970-х годах и в настоящее время проводится в ограниченном числе специализированных центров.

3. Показания

Злокачественные опухоли: протоковая аденокарцинома тела и хвоста (дистальная резекция), опухоли, распространяющиеся на всю железу или не позволяющие сохранить её часть (тотальная панкреатэктомия).
Кистозные и нейроэндокринные опухоли: внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли с признаками высокого риска, в том числе с поражением всего главного протока, муцинозные кистозные опухоли, нейроэндокринные опухоли.
Хронический панкреатит: при поражении преимущественно тела и хвоста — дистальная резекция; при диффузном поражении с тяжёлой некупируемой болью, неэффективности эндоскопических и других хирургических методов, а также при наследственном панкреатите — в отдельных случаях тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков.
Травма поджелудочной железы: повреждение протока в области тела и хвоста.
Вынужденная тотальная панкреатэктомия: при невозможности безопасно сформировать панкреатический анастомоз или как вмешательство при тяжёлых осложнениях предшествующих операций.

4. Подготовка и проведение

Обследование: компьютерная томография с контрастированием, МРТ с МР-холангиопанкреатографией, эндоскопическое УЗИ, при опухолях — онкомаркёры и стадирование.
Оценка функции железы до операции: уровень глюкозы и гликированного гемоглобина, эластаза-1 в кале, нутритивный статус.
Отбор для тотальной панкреатэктомии при боли: проводится мультидисциплинарной командой с участием гастроэнтеролога, хирурга, эндокринолога, специалиста по лечению боли и психолога; учитываются длительность приёма опиоидов и наличие центральной сенсибилизации.
Вакцинация: при планируемом удалении селезёнки — против пневмококка, менингококка и гемофильной инфекции типа b, желательно заранее.
Доступ: открытый или лапароскопический; дистальная резекция всё чаще выполняется малоинвазивно.

5. Эффективность

При опухолях поджелудочной железы резекция является основой радикального лечения, а её результаты зависят от стадии и характера опухоли и дополнительной системной терапии. При хроническом панкреатите тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков у тщательно отобранных пациентов приводит к уменьшению боли и снижению потребности в опиоидах у значительной части больных, однако полное избавление от боли не обеспечивается, особенно при длительном приёме опиоидов и выраженной центральной сенсибилизации. Приживление аутологичных островков позволяет части пациентов обходиться без инсулина или снижает потребность в нём и уменьшает риск тяжёлых гипогликемий.

6. Ограничения и осложнения

Осложнение	Характеристика
Панкреатический свищ	Основное осложнение частичных резекций, особенно дистальной; при тотальной панкреатэктомии отсутствует, так как нет культи железы
Кровотечение, абсцессы, замедленное опорожнение желудка	Ранние послеоперационные осложнения
Экзокринная недостаточность	После тотальной панкреатэктомии развивается у всех пациентов; после частичных резекций зависит от объёма удалённой ткани и исходной функции железы
Сахарный диабет	После тотальной панкреатэктомии — абсолютная инсулиновая недостаточность с дефицитом глюкагона, лабильное течение и высокий риск тяжёлых гипогликемий; после частичных резекций — частое развитие или ухудшение диабета
Последствия спленэктомии	Риск тяжёлых инфекций, вызванных инкапсулированными бактериями
Нутритивные нарушения	Потеря массы тела, дефицит жирорастворимых витаминов, остеопороз

После тотальной панкреатэктомии пациентам требуются пожизненная заместительная ферментная терапия в высоких дозах, инсулинотерапия с обучением самоконтролю (желательно с непрерывным мониторингом глюкозы), контроль нутритивного статуса и витаминов. Эти последствия — главное ограничение операции, поэтому при доброкачественных заболеваниях предпочтение отдают органосохраняющим вмешательствам.

Ключевое клиническое положение: Панкреатэктомия — удаление части или всей поджелудочной железы, применяемое главным образом при опухолях, а также при хроническом панкреатите и травме. Чем больше объём резекции, тем выраженнее экзокринная и эндокринная недостаточность: после тотальной панкреатэктомии они развиваются у всех пациентов и требуют пожизненной ферментной терапии и инсулина с высоким риском гипогликемий. При хроническом панкреатите с некупируемой болью тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков рассматривается как крайний метод в специализированных центрах после исчерпания других возможностей; она уменьшает боль у многих, но не у всех пациентов. Решение о таком вмешательстве принимает мультидисциплинарная команда.