Двенадцатиперстная кишка

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА (DUODENUM)

1. Определение

Двенадцатиперстная кишка представляет собой начальный отдел тонкой кишки длиной около 25–30 см, который начинается от привратника желудка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы и переходит в тощую кишку у двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. В её просвет открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы, поэтому именно здесь кислый желудочный химус нейтрализуется бикарбонатом и смешивается с желчью и панкреатическими ферментами. Двенадцатиперстная кишка является также важнейшим эндокринным органом, вырабатывающим секретин, холецистокинин, глюкозозависимый инсулинотропный полипептид и мотилин.

Название отражает старинное представление о её длине, равной ширине двенадцати поперечно сложенных пальцев. Клинически двенадцатиперстная кишка значима как частая локализация пептических язв, место взятия биопсий при диагностике целиакии и зона эндоскопических вмешательств на желчных и панкреатических протоках.

2. Анатомия

За исключением начального отрезка луковицы, кишка расположена забрюшинно. На большом сосочке открывается общий канал или раздельные устья общего желчного протока и главного панкреатического (вирсунгова) протока, окружённые сфинктером Одди; на малом сосочке — добавочный (санториниев) проток. Кровоснабжение обеспечивается верхними панкреатодуоденальными артериями (из гастродуоденальной артерии, бассейн чревного ствола) и нижними панкреатодуоденальными артериями (из верхней брыжеечной артерии). Гастродуоденальная артерия проходит позади луковицы, поэтому язвы её задней стенки могут осложняться массивным кровотечением.

В подслизистой основе проксимальной части кишки располагаются дуоденальные (бруннеровы) железы, секретирующие щелочную слизь, которая защищает слизистую от кислоты. Слизистая образует круговые складки и ворсинки, характерные для тонкой кишки.

3. Функции

• Нейтрализация химуса: кислота стимулирует S-клетки к выделению секретина, который вызывает секрецию бикарбоната поджелудочной железой и желчными протоками.

• Переваривание: жиры и белки стимулируют I-клетки к выделению холецистокинина, вызывающего сокращение желчного пузыря и секрецию панкреатических ферментов; энтеропептидаза щёточной каймы активирует трипсиноген.

• Регуляция опорожнения желудка: рецепторы кислоты, жиров и осмолярности запускают нервные и гормональные механизмы, замедляющие эвакуацию из желудка (дуоденальный тормоз).

• Всасывание: двенадцатиперстная кишка и проксимальная часть тощей являются основными местами всасывания железа, а также важным участком всасывания кальция и фолатов.

• Эндокринная функция: K-клетки выделяют глюкозозависимый инсулинотропный полипептид, M-клетки — мотилин, инициирующий межпищеварительный мигрирующий моторный комплекс.

4. Основные заболевания

• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: основные причины — инфекция Helicobacter pylori и приём нестероидных противовоспалительных препаратов; осложнения — кровотечение, перфорация, стеноз. Эрадикация H. pylori резко снижает частоту рецидивов.

• Дуоденит: эрозивный и неэрозивный, нередко ассоциирован с H. pylori, НПВП, целиакией, болезнью Крона.

• Целиакия: иммуноопосредованная энтеропатия с атрофией ворсинок, наиболее выраженной в проксимальной тонкой кишке.

• Опухоли: аденомы и аденокарцинома (в том числе ампулярный рак), нейроэндокринные опухоли, включая гастриному; высокий риск аденом при семейном аденоматозном полипозе.

• Механические нарушения: атрезия двенадцатиперстной кишки у новорождённых (симптом «двойного пузыря»), синдром верхней брыжеечной артерии со сдавлением горизонтальной части, дивертикулы.

5. Диагностика

Основной метод исследования — эзофагогастродуоденоскопия с осмотром луковицы и постбульбарного отдела и биопсией. Для диагностики целиакии при положительной серологии рекомендуется взятие не менее четырёх биоптатов из дистальной части двенадцатиперстной кишки и одного-двух из луковицы, поскольку изменения могут быть очаговыми. Для осмотра большого сосочка используются дуоденоскопы с боковой оптикой, через которые выполняется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Дополнительно применяются эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерная томография с контрастированием, тесты на H. pylori. Рентгеноконтрастное исследование сохраняет значение при подозрении на нарушение проходимости.

При язвенном кровотечении эндоскопия служит не только диагностическим, но и лечебным методом: проводится эндоскопический гемостаз с последующей внутривенной терапией ингибиторами протонной помпы и обследованием на H. pylori.

Неинвазивная диагностика инфекции H. pylori включает дыхательный уреазный тест с мочевиной, меченной ¹³C, и определение антигена бактерии в кале; перед тестированием ингибиторы протонной помпы отменяют не менее чем за 2 недели, а антибиотики и препараты висмута — за 4 недели, чтобы избежать ложноотрицательных результатов. Контроль эффективности эрадикации проводят не ранее чем через 4 недели после окончания лечения.

6. Защита слизистой и профилактика поражений

Слизистая двенадцатиперстной кишки ежедневно подвергается воздействию кислоты и пепсина. Её защиту обеспечивают слизисто-бикарбонатный барьер (щелочная слизь бруннеровых желёз и бикарбонат, секретируемый эпителием), обильный кровоток, быстрое обновление эпителия и простагландины, стимулирующие эти механизмы. Нестероидные противовоспалительные препараты угнетают синтез простагландинов и ослабляют защиту, а H. pylori вызывает воспаление и повышение кислотной продукции в желудке при антральном гастрите.

Пациентам, длительно принимающим НПВП или ацетилсалициловую кислоту и имеющим факторы риска осложнений (язва в анамнезе, пожилой возраст, сочетание с антикоагулянтами, антиагрегантами или глюкокортикостероидами), рекомендуется профилактический приём ингибиторов протонной помпы и тестирование на H. pylori.

Ключевое клиническое положение: Двенадцатиперстная кишка — начальный отдел тонкой кишки длиной около 25–30 см, где кислый химус нейтрализуется и смешивается с желчью и панкреатическим соком, а секретин и холецистокинин координируют работу поджелудочной железы, желчного пузыря и желудка. Близость гастродуоденальной артерии к задней стенке луковицы объясняет тяжесть кровотечений из язв этой локализации. Ведущие причины дуоденальных язв — Helicobacter pylori и НПВП, поэтому всем пациентам с язвой показано тестирование на инфекцию и эрадикация при её выявлении. При подозрении на целиакию биопсию берут из нескольких участков кишки, включая луковицу.