Паралич голосовых связок

Паралич голосовых связок (правильнее — голосовых складок) — это нарушение подвижности одной или обеих голосовых складок из-за поражения нервов, иннервирующих гортань. Чаще всего страдает возвратный гортанный нерв, реже блуждающий нерв на более высоком уровне или ядра ствола головного мозга.

Парализованная складка не отходит в сторону при вдохе и не смыкается со второй при разговоре и глотании. Это вызывает охриплость, ослабление голоса и поперхивание при питье, а при двустороннем поражении — сужение голосовой щели и затруднение дыхания. Состояние считают не самостоятельной болезнью, а синдромом: врачу нужно найти, где и почему повреждён нерв.

В зарубежной литературе различают паралич (полное отсутствие движения складки) и парез (частичное снижение подвижности). Одностороннее и двустороннее поражения заметно отличаются по симптомам, опасности и лечению.

🧩 Причины

Все внутренние мышцы гортани, кроме перстнещитовидной, управляются возвратным гортанным нервом — ветвью блуждающего нерва. Левый возвратный нерв огибает дугу аорты и проходит через средостение гораздо более длинный путь, чем правый, поэтому левосторонние параличи встречаются чаще: нерв вовлекается в болезни лёгкого, средостения и аорты.

• Операции: на щитовидной и околощитовидных железах, шейном отделе позвоночника передним доступом, сонных артериях, органах грудной клетки, пищеводе и сердце; реже — интубация трахеи.
• Опухоли: рак лёгкого, пищевода, щитовидной железы, опухоли средостения и основания черепа, метастазы в лимфатические узлы.
• Идиопатические случаи: причину не удаётся найти даже после полного обследования; часть таких случаев связывают с перенесённой вирусной инфекцией.
• Неврологические болезни: инсульт в стволе мозга, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, сирингобульбия (полости в продолговатом мозге).
• Прочие: травмы шеи, аневризма дуги аорты, сильное расширение лёгочной артерии и левого предсердия (синдром Ортнера), воспалительные и инфекционные процессы.

Доля идиопатических односторонних параличей в разных сериях наблюдений составляет от трети до двух третей, а среди причин, связанных с лечением, лидирует удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Иногда после повреждения нерв прорастает неправильно (синкинетическая реиннервация): складка сохраняет тонус, но не совершает нужных движений.

📊 Классификация

Варианты паралича голосовых складок

Аспирацией называют попадание пищи, жидкости или слюны в дыхательные пути ниже голосовых складок.

🩺 Симптомы

🗣️ Односторонний паралич

Главный симптом — охриплость со слабым голосом и утечкой воздуха. Голос быстро устаёт, громко говорить не получается, на длинную фразу не хватает воздуха. Характерны поперхивание жидкостью и слабый, малоэффективный кашель. Если складка стоит близко к середине, голос может быть почти нормальным, и паралич находят случайно при осмотре гортани.

🫁 Двусторонний паралич

Если обе складки стоят у середины, голос относительно сохранён, но голосовая щель сужена. Возникают одышка на вдохе и стридор (шумное свистящее дыхание), которые усиливаются при нагрузке и простуде. После операции на щитовидной железе такой паралич может проявиться острой дыхательной недостаточностью сразу после удаления дыхательной трубки. Если обе складки стоят в стороне, преобладают потеря голоса и тяжёлая аспирация.

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь, если появились:

Шумное свистящее дыхание и нехватка воздуха на вдохе.

Нарастающая одышка после операции на шее или щитовидной железе.

Частое поперхивание с кашлем, температурой и болью в груди.

Внезапная охриплость вместе с асимметрией лица, нарушением речи или глотания.

🔍 Диагностика

• Осмотр гортани: ларингоскопия зеркалом или гибким эндоскопом показывает неподвижность складки, её положение и щель при разговоре.
• Видеоларингостробоскопия: оценивает колебания складок, полноту смыкания и симметричность.
• Электромиография гортани: регистрирует электрическую активность мышц, отличает паралич от фиксации черпаловидного сустава и помогает прогнозировать восстановление; наиболее информативна через 1–6 месяцев от начала.
• КТ или МРТ: при неясной причине исследуют весь ход нервов — от основания черепа до средостения.
• Оценка глотания: эндоскопическое исследование глотания или рентгеноскопия при подозрении на аспирацию.

Паралич отличают от фиксации или вывиха черпаловидного хряща, рубцового сужения гортани, прорастания опухоли, а также от нарушений голоса без органической причины, которые называют функциональными дисфониями.

💊 Лечение

🗣️ При одностороннем параличе

При идиопатическом параличе без аспирации и признаков опухоли обычно наблюдают около 12 месяцев и проводят фонопедию (занятия по восстановлению голоса): многие случаи восстанавливаются сами или компенсируются здоровой складкой. При выраженной аспирации или сильной охриплости делают инъекционную медиализацию — вводят в складку временный наполнитель, например гиалуроновую кислоту, чтобы сместить её к середине.

При стойком параличе применяют постоянные методы: медиализационную тиреопластику (имплантат вводят через окно в щитовидном хряще), приведение черпаловидного хряща, реиннервацию гортани с подшиванием ветви шейной петли.

🫁 При двустороннем параличе

Задача — восстановить дыхание, по возможности сохранив голос и защиту дыхательных путей. При острой обструкции выполняют интубацию или трахеостомию. Для расширения голосовой щели проводят эндоскопические операции: заднюю хордотомию, частичное или полное удаление черпаловидного хряща, отведение складки в сторону. Чем шире просвет, тем лучше дыхание, но хуже голос, поэтому выбор — всегда компромисс.

⚠️ Осложнения и прогноз

Основные осложнения — аспирационная пневмония, стойкое нарушение голоса с потерей профессиональной трудоспособности у педагогов, певцов и дикторов, а при двустороннем параличе — острая и хроническая непроходимость дыхательных путей.

Прогноз зависит от причины. При временной травме нерва после операции и при идиопатической форме функция часто восстанавливается в течение года. При пересечении нерва или поражении опухолью паралич, как правило, стойкий. Своевременная медиализация заметно улучшает голос и глотание.