Перфорантные вены

ПЕРФОРАНТНЫЕ ВЕНЫ (ПРОБОДАЮЩИЕ ВЕНЫ; VENAE PERFORANTES)

1. Определение

Перфорантные (прободающие) вены — вены, которые проходят через собственную (глубокую) фасцию конечности и соединяют поверхностные вены с глубокими. В норме их клапаны направляют кровь только из поверхностной системы в глубокую, откуда она выталкивается к сердцу мышечно-венозным насосом. На нижней конечности насчитывают более 150 перфорантных вен, однако клинически значимыми являются немногие, прежде всего перфоранты медиальной поверхности голени. При несостоятельности клапанов перфорантных вен кровь при сокращении мышц голени сбрасывается из глубоких вен в поверхностные, что способствует развитию варикоза и трофических нарушений кожи при хронической венозной недостаточности.

Термин «коммуникантные вены» в современной анатомической номенклатуре закреплён за венами, соединяющими вены одной системы (например, две поверхностные вены), тогда как перфорантными называют только сосуды, прободающие фасцию.

2. Анатомия и классификация

Различают прямые перфоранты, впадающие непосредственно в магистральные глубокие вены, и непрямые, соединяющие поверхностные вены с мышечными венами (например, икроножными и камбаловидными синусами). Международный консенсус по номенклатуре вен нижних конечностей предложил отказаться от эпонимов в пользу топографических названий, однако традиционные названия по-прежнему широко используются.

3. Физиологическая роль

При ходьбе во время расслабления мышц голени давление в глубоких венах снижается, и кровь из поверхностных вен через перфоранты поступает в глубокую систему. Во время сокращения мышц клапаны перфорантных вен смыкаются и препятствуют выбросу крови из глубоких вен под высоким давлением в подкожные вены. Таким образом, состоятельные перфоранты участвуют в работе мышечно-венозного насоса голени и в разгрузке поверхностной венозной системы.

4. Несостоятельность перфорантных вен

Несостоятельность перфорантов может быть первичной или вторичной — следствием перегрузки объёмом при рефлюксе по подкожным венам либо посттромботического поражения глубоких вен. После устранения стволового рефлюкса часть несостоятельных перфорантов восстанавливает нормальную функцию, поэтому их выявление само по себе не всегда является показанием к вмешательству.

Ультразвуковые критерии:

• Ретроградный (центробежный) кровоток из глубоких вен в поверхностные продолжительностью более 0,35–0,5 с при провокационных пробах.

• Диаметр перфорантной вены в месте прохождения через фасцию 3,5 мм и более.

• В согласительных документах Общества сосудистой хирургии и Американского венозного форума (2011) «патологическими» обозначены перфоранты с обратным кровотоком 500 мс и более, диаметром 3,5 мм и более, расположенные под зажившей или открытой венозной язвой (классы C5–C6 по CEAP).

Клинические проявления:

Несостоятельные перфоранты медиальной поверхности нижней трети голени часто располагаются в зоне трофических изменений кожи — гиперпигментации, липодерматосклероза и венозных язв. Над ними могут определяться выбухания подкожных вен и дефекты фасции, ранее использовавшиеся для клинической диагностики; в настоящее время локализацию и функцию перфорантов определяют дуплексным сканированием с отметкой на коже перед вмешательством.

5. Лечение

Международные (ESVS 2022) и российские рекомендации не советуют рутинно устранять несостоятельные перфорантные вены у пациентов с неосложнённой варикозной болезнью (класс C2) одновременно с вмешательством на стволе подкожной вены. Вмешательство на патологических перфорантах рассматривается у пациентов с трофическими нарушениями и венозными язвами (классы C4b–C6), особенно при сохранении проявлений после устранения поверхностного рефлюкса.

Независимо от метода вмешательства на перфорантах основой лечения венозных язв остаются компрессионная терапия и устранение рефлюкса в поверхностных венах.

6. Осложнения вмешательств

• Тромбоз глубоких вен вследствие распространения тромба или склерозанта через перфорант в глубокую вену.

• Повреждение кожных нервов (подкожного, икроножного) с парестезиями.

• Ожоги кожи и гиперпигментация при близком расположении перфоранта к коже.

• Реканализация и рецидив несостоятельности, а также появление новых несостоятельных перфорантов в отдалённом периоде.

---

Ключевое клиническое положение: Перфорантные вены прободают собственную фасцию и соединяют поверхностные вены ноги с глубокими; в норме их клапаны направляют кровь только внутрь, в глубокую систему. На нижней конечности их насчитывают более 150, но клинически наиболее значимы перфоранты медиальной поверхности голени (задние большеберцовые — Коккета, паратибиальные — Бойда) и бедренного канала (Додда, Ханта). Несостоятельность перфорантов бывает первичной, вторичной на фоне стволового рефлюкса или посттромботической и при дуплексном сканировании определяется по обратному кровотоку длительностью более 0,35–0,5 с и диаметру 3,5 мм и более. Рутинное устранение несостоятельных перфорантов при неосложнённой варикозной болезни не рекомендуется; вмешательство рассматривается при трофических нарушениях и венозных язвах, преимущественно малоинвазивными методами — термической облитерацией, пенной склеротерапией или эндоскопической субфасциальной диссекцией, в дополнение к компрессионной терапии и устранению поверхностного рефлюкса.