Пиелоэктазия

ПИЕЛОЭКТАЗИЯ (РАСШИРЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ; PYELECTASIS)

1. Определение

Пиелоэктазия — расширение почечной лоханки без значимого расширения чашечек, выявляемое преимущественно при ультразвуковом исследовании. Термин описывает анатомическую находку, а не самостоятельное заболевание: пиелоэктазия может быть физиологической и преходящей (у плода, у беременной женщины, при переполненном мочевом пузыре или избыточной водной нагрузке) либо отражать нарушение оттока мочи или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Наибольшее клиническое значение термин имеет в пренатальной диагностике, где расширение лоханки плода является одной из самых частых находок скринингового УЗИ.

От пиелоэктазии следует отличать гидронефроз — расширение лоханки и чашечек (пиелокаликоэктазию), нередко с истончением паренхимы почки, и уретерогидронефроз, при котором расширен также мочеточник. В современной зарубежной литературе для плода и новорождённого используется более общее понятие «дилатация мочевыводящих путей» (urinary tract dilation, UTD), которое объединяет все эти варианты и оценивается по единой системе.

2. Этиология и патогенез

Транзиторная (физиологическая) пиелоэктазия:

У плода лоханка может временно расширяться из-за высокой продукции мочи, относительной незрелости лоханочно-мочеточникового сегмента и влияния материнских гормонов. У большинства плодов с изолированной лёгкой пиелоэктазией расширение уменьшается или исчезает к концу беременности или в первые месяцы жизни. У взрослых транзиторное расширение лоханки возможно при переполнении мочевого пузыря, обильном питье и приёме диуретиков; у беременных оно связано с расслабляющим действием прогестерона на гладкую мускулатуру мочеточников и сдавлением мочеточников растущей маткой, чаще справа.

Обструктивные причины:

• Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента: наиболее частая врождённая причина значимого расширения лоханки; может быть обусловлена сужением сегмента, нарушением его перистальтики или добавочным нижнеполярным сосудом.

• Обструкция пузырно-мочеточникового соустья и мегауретер: сопровождаются расширением мочеточника.

• Клапаны задней уретры у плодов мужского пола: приводят к двустороннему расширению верхних мочевых путей, утолщению стенки мочевого пузыря и иногда к маловодию.

• Удвоение почки, уретероцеле, эктопия мочеточника: могут сопровождаться расширением одного из сегментов почки.

• Приобретённые причины у взрослых: камни, стриктуры, опухоли и внешнее сдавление мочеточника.

Необструктивные причины:

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс вызывает расширение лоханки за счёт обратного заброса мочи из мочевого пузыря, особенно при наполнении пузыря и мочеиспускании. Расширение может также сохраняться после устранённой ранее обструкции. При длительном застое мочи повышается давление в чашечно-лоханочной системе, что при выраженной и стойкой обструкции может приводить к атрофии паренхимы и снижению функции почки, а также облегчает развитие инфекции.

3. Классификация и оценка

Основным количественным параметром является переднезадний размер лоханки, измеряемый в поперечном сечении почки. Пороговые значения зависят от срока беременности и возраста ребёнка. Согласно согласительной классификации дилатации мочевыводящих путей (UTD, 2014), принятой рядом международных педиатрических, урологических и радиологических обществ, учитываются не только размер лоханки, но и расширение чашечек, толщина и структура паренхимы, состояние мочеточников и мочевого пузыря, а также объём околоплодных вод.

В отечественной практике по-прежнему используется деление на пиелоэктазию (изолированное расширение лоханки) и гидронефроз с оценкой стадии, а также классификация Общества фетальной урологии (SFU), выделяющая пять степеней расширения от отсутствия дилатации до выраженного расширения с истончением паренхимы.

4. Клиническая картина

Изолированная пиелоэктазия у плода и новорождённого протекает бессимптомно и выявляется только при ультразвуковом исследовании. Клинические проявления возникают при присоединении осложнений: инфекции мочевых путей (лихорадка без явного очага, беспокойство, плохая прибавка массы тела у младенцев), а при значимой обструкции — боли в поясничной области или животе, иногда пальпируемого образования. У взрослых транзиторная пиелоэктазия, как правило, бессимптомна; боль, лихорадка, изменения в анализах мочи или повышение креатинина указывают на патологическое нарушение оттока и требуют дообследования.

5. Диагностика

Пренатальная диагностика:

• Скрининговое УЗИ плода: измерение переднезаднего размера лоханки обеих почек, оценка чашечек, паренхимы, мочеточников, мочевого пузыря и количества околоплодных вод.

• Динамическое наблюдение: при расширении, выявленном во втором триместре, исследование повторяют в третьем триместре; тактика определяется категорией риска.

• Оценка сопутствующих изменений: изолированная пиелоэктазия является слабым ультразвуковым маркером хромосомных аномалий, в первую очередь трисомии 21; её значение оценивают с учётом результатов комбинированного скрининга и наличия других маркеров и пороков.

Постнатальная диагностика:

• УЗИ почек и мочевого пузыря: первое исследование рекомендуется проводить не ранее чем через 48 часов после рождения, поскольку в первые сутки из-за относительной дегидратации расширение может быть недооценено; исключение составляют подозрение на клапаны задней уретры, двустороннее выраженное расширение и маловодие.

• Микционная цистоуретрография: проводится для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и клапанов задней уретры по показаниям, определяемым степенью дилатации и наличием расширения мочеточника.

• Динамическая нефросцинтиграфия: оценивает раздельную функцию почек и характер выведения изотопа, помогает отличить обструктивное расширение от необструктивного.

• Лабораторные исследования: общий анализ мочи и посев при подозрении на инфекцию, креатинин при двустороннем поражении.

6. Лечение и наблюдение

Изолированная пиелоэктазия лёгкой степени лечения не требует; проводится ультразвуковое наблюдение до стабилизации или исчезновения расширения. Профилактическое назначение антибиотиков рассматривается индивидуально у детей с выраженной дилатацией, расширением мочеточника или выявленным пузырно-мочеточниковым рефлюксом; единого подхода в международных рекомендациях нет. Хирургическое лечение (например, пиелопластика при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента) показано при снижении раздельной функции почки, нарастании расширения, рецидивирующих инфекциях или выраженной симптоматике. Решение принимает детский уролог-андролог.

Пиелоэктазия у беременной женщины:

Физиологическое расширение лоханок у беременной выявляется часто, наиболее выражено во второй половине беременности, преобладает справа и обычно регрессирует после родов. При отсутствии боли, лихорадки и изменений в анализах оно лечения не требует. Важно не путать расширение лоханки у самой женщины и пиелоэктазию плода: это разные находки, не связанные между собой.

7. Осложнения и прогноз

Основными осложнениями значимой дилатации являются инфекции мочевых путей и пиелонефрит, а при длительной выраженной обструкции — снижение функции поражённой почки. Прогноз изолированной лёгкой пиелоэктазии плода благоприятный: в большинстве случаев расширение регрессирует самостоятельно. Риск постнатальной патологии растёт с увеличением размера лоханки, при расширении чашечек, мочеточника, изменениях паренхимы, двустороннем поражении и маловодии.

Ключевое клиническое положение: Пиелоэктазия — ультразвуковая находка в виде изолированного расширения почечной лоханки, которая чаще всего транзиторна и не требует лечения. Её значение определяется размером лоханки с учётом срока беременности или возраста ребёнка, а также наличием дополнительных изменений: расширения чашечек и мочеточника, изменений паренхимы, мочевого пузыря и количества околоплодных вод. У плода ориентируются на пороговые значения 4 мм до 28 недель и 7 мм после 28 недель, у новорождённого старше 48 часов — 10 мм. Пиелоэктазия у беременной женщины является частым физиологическим состоянием и не связана с пиелоэктазией плода. Значимая дилатация требует постнатального УЗИ, при показаниях — цистографии и нефросцинтиграфии, наблюдения детского уролога и профилактики инфекций мочевых путей.