Пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония — тяжёлое воспаление лёгких, которое вызывает микроскопический гриб Pneumocystis jirovecii. Она развивается почти исключительно у людей с ослабленным иммунитетом: при ВИЧ-инфекции, во время химиотерапии, после трансплантации органов, при длительном приёме глюкокортикоидов и других иммуносупрессоров.

Раньше возбудитель называли Pneumocystis carinii и считали простейшим, поэтому в литературе сохранилось сокращение PCP. Пневмоцистная пневмония относится к СПИД-индикаторным заболеваниям — болезням, которые указывают на глубокое поражение иммунитета при ВИЧ-инфекции.

🦠 Причины и группы риска

Пневмоцисты передаются воздушно-капельным путём. Многие люди сталкиваются с ними ещё в детстве без каких-либо последствий: здоровая иммунная система, прежде всего Т-лимфоциты, сдерживает гриб. Когда клеточный иммунитет ослабевает, пневмоцисты размножаются в лёгочных альвеолах (пузырьках, где происходит газообмен) и нарушают поступление кислорода в кровь.

• ВИЧ-инфекция с числом CD4-лимфоцитов ниже 200 клеток в микролитре.
• Химиотерапия опухолей крови, в том числе лимфом и лейкозов.
• Длительный приём глюкокортикоидов в высоких дозах.
• Трансплантация органов и костного мозга.
• Лечение препаратами, подавляющими иммунитет, включая ритуксимаб и другие моноклональные антитела.

🩺 Симптомы

• Постепенно нарастающая одышка, сначала при нагрузке, затем в покое.
• Сухой кашель без мокроты.
• Повышение температуры.
• Снижение сатурации (насыщения крови кислородом), особенно при ходьбе.
• Слабость, боль или чувство стеснения в груди.

У людей с ВИЧ болезнь обычно развивается за несколько недель. У пациентов на химиотерапии и глюкокортикоидах течение чаще острое: за несколько дней может развиться дыхательная недостаточность. При выслушивании лёгких изменений бывает мало, что не соответствует тяжести состояния.

🧪 Диагностика

• Пульсоксиметрия и анализ газов крови: выраженная нехватка кислорода.
• Компьютерная томография грудной клетки: двусторонние изменения по типу «матового стекла», на ранних стадиях рентгенограмма может быть почти нормальной.
• Обнаружение пневмоцист в индуцированной мокроте или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (промывания бронхов) методом иммунофлюоресценции или полимеразной цепной реакции (ПЦР).
• Бета-D-глюкан в крови — вспомогательный маркер грибковой инфекции.
• Повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — неспецифичный признак.

💊 Лечение

Препарат выбора для лечения и профилактики — ко-тримоксазол (сочетание сульфаметоксазола и триметоприма). Курс лечения обычно длится около 3 недель у людей с ВИЧ и 2–3 недели у остальных пациентов. Препараты приведены в ознакомительных целях, лечение проводят в стационаре.

• Ко-тримоксазол внутрь или внутривенно.
• Глюкокортикоиды при выраженной нехватке кислорода у людей с ВИЧ: они уменьшают воспаление в лёгких и снижают смертность.
• Альтернативные схемы при непереносимости: клиндамицин с примахином, пентамидин внутривенно, атоваквон при лёгком течении.
• Кислород, при дыхательной недостаточности — вспомогательная вентиляция лёгких.

🛡️ Профилактика

Людям из групп высокого риска назначают профилактический приём ко-тримоксазола: при ВИЧ-инфекции с низким числом CD4-лимфоцитов, во время многих схем химиотерапии, после трансплантации и при длительном приёме высоких доз глюкокортикоидов. Профилактика резко снижает частоту заболевания.

🤰 Пневмоцистная пневмония при беременности

Во время беременности болезнь встречается у женщин с ВИЧ-инфекцией и у будущих мам, получающих химиотерапию, например при лимфоме. Беременность сама по себе снижает дыхательный резерв, поэтому нехватка кислорода опасна и для матери, и для плода. Любой кашель с температурой у беременной на химиотерапии требует срочного осмотра.

Ко-тримоксазол остаётся препаратом выбора и при беременности: польза лечения жизнеугрожающей инфекции перевешивает теоретические риски. Теоретические опасения связаны с тем, что триметоприм — антагонист фолиевой кислоты, что особенно важно в первом триместре, а сульфаниламиды перед родами могут усиливать желтуху у новорождённого. Глюкокортикоиды при тяжёлом течении назначают так же, как вне беременности.

• Примахин при беременности не применяют из-за риска разрушения эритроцитов у плода.
• Данные об атоваквоне и пентамидине у беременных ограничены.
• Новорождённого, если мать получала ко-тримоксазол перед родами, наблюдают на предмет желтухи.

При грудном вскармливании ко-тримоксазол обычно совместим с кормлением здорового доношенного ребёнка, но его избегают у недоношенных, новорождённых с желтухой и при дефиците фермента Г6ФД (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Если мать получает химиотерапию, кормление грудью противопоказано из-за самих цитостатиков.

⚖️ Спорные вопросы

Обсуждается профилактика в первом триместре: часть специалистов предпочитает на это время заменять ко-тримоксазол другими средствами, тогда как американские рекомендации по оппортунистическим инфекциям у людей с ВИЧ считают его предпочтительным и у беременных. Спорным остаётся и вопрос о дозе фолиевой кислоты на фоне лечения: высокие дозы теоретически могут ослаблять действие триметоприма.