Полые вены

ПОЛЫЕ ВЕНЫ (VENAE CAVAE)

1. Определение

Полые вены — две крупнейшие вены большого круга кровообращения, верхняя (vena cava superior) и нижняя (vena cava inferior), которые собирают венозную кровь практически от всего тела и впадают в правое предсердие. Верхняя полая вена отводит кровь от головы, шеи, верхних конечностей, стенок грудной полости и частично брюшной стенки; нижняя полая вена — от нижних конечностей, стенок и органов таза и брюшной полости. Обе вены не имеют клапанов, характеризуются низким давлением и тесно связаны между собой системой кава-кавальных анастомозов.

Клиническое значение полых вен определяется их ролью в венозном возврате и измерении центрального венозного давления, использованием в качестве доступа для центральных венозных катетеров и внутрисосудистых вмешательств, а также заболеваниями — синдромом верхней полой вены, тромбозом и опухолевым поражением нижней полой вены.

2. Верхняя полая вена

Верхняя полая вена образуется в верхнем средостении позади соединения хряща первого правого ребра с грудиной в результате слияния правой и левой плечеголовных вен. Это короткий широкий сосуд, который спускается вертикально вниз справа от восходящей аорты и впадает в правое предсердие на уровне третьего правого рёберного хряща. Нижняя часть вены покрыта перикардом.

• Основные притоки: правая и левая плечеголовные вены, которые, в свою очередь, образуются при слиянии внутренних яремных и подключичных вен.

• Непарная вена: впадает в верхнюю полую вену сзади, перекидываясь через корень правого лёгкого; собирает кровь от задних межрёберных вен, вен пищевода и бронхов, а через полунепарную вену — от левой половины грудной стенки.

• Мелкие притоки: медиастинальные и перикардиальные вены.

3. Нижняя полая вена

Нижняя полая вена — самая крупная вена тела. Она образуется на уровне межпозвоночного диска между IV и V поясничными позвонками справа от средней линии при слиянии правой и левой общих подвздошных вен. Вена поднимается забрюшинно справа от аорты, проходит в борозде на задней поверхности печени, через отверстие нижней полой вены в сухожильном центре диафрагмы (на уровне VIII грудного позвонка) проникает в грудную полость и впадает в правое предсердие.

Левая почечная вена проходит к нижней полой вене впереди аорты, под верхней брыжеечной артерией; её сдавление в этом месте известно как синдром «щелкунчика». Сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией (синдром Мея–Тёрнера) является фактором риска левостороннего илиофеморального тромбоза.

4. Кава-кавальные анастомозы и варианты развития

Между бассейнами верхней и нижней полых вен существуют анастомозы, которые при окклюзии одной из вен обеспечивают коллатеральный отток: через непарную и полунепарную вены и восходящие поясничные вены, через вены передней брюшной стенки (верхние и нижние надчревные, поверхностные надчревные и грудонадчревные вены) и через позвоночные венозные сплетения. При синдроме верхней полой вены расширенные подкожные вены грудной стенки являются видимым проявлением такого коллатерального кровотока.

• Персистирующая левая верхняя полая вена: наиболее частая аномалия грудных вен; обычно дренируется в венечный синус и протекает бессимптомно, но имеет значение при установке катетеров и электродов кардиостимуляторов.

• Аномалии нижней полой вены: удвоение, левостороннее расположение, прерывание печёночного сегмента с продолжением в непарную вену; повышают риск тромбоза и учитываются при эндоваскулярных вмешательствах.

5. Клиническое значение

Синдром верхней полой вены:

Обусловлен сдавлением, прорастанием или тромбозом верхней полой вены. Большая часть случаев связана со злокачественными опухолями (прежде всего раком лёгкого и лимфомами), растущая доля — с тромбозом на фоне центральных венозных катетеров и электродов внутрисердечных устройств. Проявляется отёком лица, шеи и рук, цианозом, расширением вен шеи и грудной стенки, одышкой, усиливающимися в положении лёжа и при наклоне. Лечение включает терапию основного заболевания, эндоваскулярное стентирование и антикоагулянты при тромбозе.

Патология нижней полой вены:

• Тромбоз нижней полой вены — как распространение илиофеморального тромбоза, при опухолях почки с ростом опухолевого тромба в просвет вены, при врождённых аномалиях.

• Синдром Бадда–Киари — нарушение оттока по печёночным венам или надпечёночному сегменту нижней полой вены.

• Кава-фильтры — устанавливаются при венозной тромбоэмболии и наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии; рутинное применение в дополнение к антикоагулянтам не рекомендуется.

• Сдавление нижней полой вены беременной маткой в положении лёжа на спине (синдром нижней полой вены) снижает венозный возврат и может вызывать артериальную гипотензию.

6. Методы исследования

Ультразвуковое исследование нижней полой вены используют для неинвазивной оценки давления в правом предсердии: по рекомендациям Американского общества эхокардиографии диаметр не более 2,1 см с уменьшением более чем на 50% при вдохе соответствует нормальному давлению (около 3 мм рт. ст.), а диаметр более 2,1 см с уменьшением менее чем на 50% — повышенному (около 15 мм рт. ст.). Для детальной визуализации полых вен и их притоков применяют КТ- и МР-венографию, рентгеноконтрастную кавографию, внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Центральное венозное давление измеряют через катетер, кончик которого располагается в нижней трети верхней полой вены у её впадения в правое предсердие.

---

Ключевое клиническое положение: Полые вены — верхняя и нижняя — крупнейшие бесклапанные вены большого круга, собирающие кровь практически от всего тела и впадающие в правое предсердие. Верхняя полая вена образуется при слиянии плечеголовных вен и принимает непарную вену; нижняя, самая крупная вена тела, формируется из общих подвздошных вен на уровне IV–V поясничных позвонков, принимает почечные и печёночные вены и проходит через диафрагму на уровне VIII грудного позвонка. Бассейны полых вен соединены кава-кавальными анастомозами, обеспечивающими коллатеральный отток при окклюзии. Основные клинические состояния — синдром верхней полой вены (чаще опухолевого происхождения или связанный с катетерами), тромбоз нижней полой вены, синдром Бадда–Киари и аортокавальная компрессия у беременных. Ультразвуковая оценка диаметра и спадения нижней полой вены используется для неинвазивного определения давления в правом предсердии.