Сухожильный центр диафрагмы

СУХОЖИЛЬНЫЙ ЦЕНТР ДИАФРАГМЫ (СУХОЖИЛЬНАЯ ЧАСТЬ ДИАФРАГМЫ; CENTRUM TENDINEUM)

1. Определение

Сухожильный центр диафрагмы представляет собой плотную апоневротическую пластинку, расположенную в центральной части диафрагмы, к которой со всех сторон прикрепляются мышечные волокна её поясничной, рёберной и грудинной частей. Сухожильный центр лишён мышечных волокон и состоит из переплетающихся пучков коллагеновых волокон, что придаёт ему высокую прочность и малую растяжимость. По форме он напоминает трилистник с передним, правым и левым листками. В правой части сухожильного центра находится отверстие нижней полой вены, а к его верхней поверхности сращён фиброзный перикард, на котором лежит сердце.

Сухожильный центр выполняет роль опорной точки, к которой тянут сокращающиеся мышечные волокна диафрагмы, и обеспечивает эффективное опускание купола при вдохе. Его знание важно для понимания механики дыхания, топографии органов средостения и ряда врождённых и приобретённых поражений диафрагмы.

2. Строение

Мышечные волокна различных частей диафрагмы начинаются по периферии (от позвонков, рёбер и мечевидного отростка), направляются кверху и к центру и вплетаются в края сухожильного центра. Соотношение мышечной и сухожильной частей обеспечивает форму купола, где мышечные волокна формируют его боковые отделы, а сухожильный центр — относительно плоскую вершину.

3. Отверстие нижней полой вены и топографические взаимоотношения

Отверстие нижней полой вены:

Располагается в сухожильном центре на уровне VIII грудного позвонка, правее срединной линии. Края отверстия сращены со стенкой вены. Через него проходят нижняя полая вена и ветви правого диафрагмального нерва. Благодаря сухожильному строению отверстие не сдавливается при сокращении диафрагмы, а при вдохе за счёт натяжения краёв даже несколько расширяется, что облегчает венозный возврат к сердцу.

Связь с перикардом и сердцем:

Фиброзный перикард сращён с передним листком сухожильного центра, поэтому сердце смещается вместе с диафрагмой при дыхании. Нижняя (диафрагмальная) поверхность сердца лежит непосредственно над сухожильным центром.

Связь с печенью:

Под правым и частично передним листками расположена печень; участок печени, не покрытый брюшиной (голое поле), прилежит к нижней поверхности диафрагмы.

4. Функциональное значение

• Опора для сокращения: мышечные волокна при сокращении тянут сухожильный центр вниз и вперёд; купол уплощается, увеличивая вертикальный размер грудной полости.

• Ограничение подвижности: благодаря фиксации к перикарду и органам средостения сухожильный центр смещается при дыхании меньше, чем мышечные боковые отделы куполов.

• Защита венозного возврата: сухожильное строение отверстия нижней полой вены предупреждает её пережатие при вдохе.

• Распределение давления: прочная пластинка равномерно передаёт изменения давления между грудной и брюшной полостями, участвуя в механизмах кашля, натуживания и стабилизации туловища.

5. Развитие

Сухожильный центр развивается преимущественно из поперечной перегородки (septum transversum) — мезенхимной пластинки, которая на ранних стадиях эмбриогенеза располагается между зачатком сердца и желточным протоком и частично отделяет полость сердца от брюшной полости. Поперечная перегородка формируется в области шейных сомитов и затем смещается каудально вследствие роста тела; этим объясняется иннервация всей диафрагмы диафрагмальными нервами из шейных сегментов C3–C5. Позднее к ней присоединяются плевроперитонеальные складки, брыжейка пищевода и мышечные элементы стенки тела.

6. Клиническое значение

• Центральные дефекты диафрагмы: редкий вариант врождённой диафрагмальной грыжи с дефектом в области сухожильного центра; к этой группе относят также сообщения между перикардом и брюшной полостью.

• Травматические разрывы: при закрытой травме разрыв может затрагивать сухожильный центр; при разрыве в области прилегания перикарда возможны перемещение органов брюшной полости в полость перикарда и тампонада сердца.

• Распространение патологических процессов: через лимфатические сосуды и щели в диафрагме возможен переход выпота и инфекции из брюшной полости в плевральную (например, плевральный выпот при асците у больных циррозом печени, поддиафрагмальный абсцесс с реактивным плевритом).

• Катамениальный пневмоторакс: при торакальном эндометриозе дефекты и эндометриоидные очаги часто выявляются в сухожильном центре правого купола.

• Лучевая и эндоскопическая оценка: сухожильный центр хорошо виден при КТ и МРТ, при торакоскопии и лапароскопии; при УЗИ оценивают подвижность купола в целом.

При хирургических вмешательствах на диафрагме учитывают, что сухожильный центр почти не растягивается и плохо сопоставляется при натяжении, поэтому крупные дефекты в этой зоне нередко закрывают с использованием синтетических материалов. Близость перикарда, нижней полой вены и печени требует осторожности при манипуляциях в центральной части диафрагмы, в том числе при дренировании и эндоскопических операциях.

---

Ключевое клиническое положение: Сухожильный центр диафрагмы — плотная коллагеновая пластинка в форме трилистника, к которой прикрепляются мышечные волокна всех частей диафрагмы и которая служит опорной точкой при её сокращении. В правом листке находится отверстие нижней полой вены (уровень Th8), сухожильные края которого предупреждают сдавление вены при вдохе, а к переднему листку сращён фиброзный перикард, поэтому сердце смещается вместе с диафрагмой. Сухожильный центр развивается из поперечной перегородки, сформированной на уровне шейных сегментов, чем объясняется иннервация диафрагмы из C3–C5. Клинически он значим при центральных врождённых дефектах диафрагмы, травматических разрывах с риском перемещения органов в полость перикарда, переходе выпота из брюшной полости в плевральную и катамениальном пневмотораксе.