Постконтрастное острое повреждение почек (контраст-индуцированная нефропатия)

Постконтрастное острое повреждение почек — это внезапное ухудшение работы почек, которое выявляют в течение 48–72 часов после введения йодсодержащего контрастного вещества в сосуды. Его фиксируют по росту креатинина крови. Раньше такое состояние называли контраст-индуцированной нефропатией, а в англоязычной литературе используют сокращения PC-AKI и CI-AKI.

Эти термины различаются по смыслу. Постконтрастное повреждение описывает только совпадение во времени: почки ухудшились после контраста, но причина может быть и другой — обезвоживание, тяжёлая болезнь, лекарства. Контраст-индуцированным называют повреждение, вызванное именно контрастом. Это частный случай острого почечного повреждения, которое бывает и по многим другим причинам.

📏 Как ставят диагноз

Европейское общество урогенитальной радиологии определяет постконтрастное повреждение как повышение креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл) или в 1,5 раза и более от исходного уровня в течение 48–72 часов после введения контраста. Поэтому при подозрении на повреждение анализ на креатинин повторяют через 2–3 дня после исследования.

Обычно состояние протекает без симптомов и выявляется только по анализу. Креатинин достигает пика через несколько дней и у большинства пациентов возвращается к исходному уровню в течение одной-двух недель. Потребность в диализе возникает редко, в основном у людей с уже тяжёлой болезнью почек.

⚙️ Почему контраст может повредить почки

Предполагают несколько механизмов: сужение мелких сосудов почки и снижение её кровоснабжения, прямое токсическое действие препарата на клетки почечных канальцев, повышение вязкости мочи. Эти эффекты сильнее у старых высокоосмолярных препаратов и почти не проявляются у людей со здоровыми почками.

👥 Факторы риска

• Скорость клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м² при введении в вену.
• Уже имеющееся острое повреждение почек.
• Введение контраста в артерию с прямым поступлением к почкам, например при некоторых вмешательствах на сердце и сосудах: здесь риск выше уже при умеренном снижении функции.
• Обезвоживание, низкое давление, тяжёлая сердечная недостаточность.
• Сахарный диабет со сниженной функцией почек.
• Приём препаратов, нагружающих почки, и повторные введения контраста через короткий промежуток.

⚖️ Спорные вопросы

Долгое время риск контраст-индуцированной нефропатии считался высоким. Однако ранние исследования не имели контрольных групп. Когда сравнили пациентов, получавших и не получавших контраст при сходных болезнях, оказалось, что при нормальной или умеренно сниженной функции почек частота повреждения почти не различается. Сегодня спорным остаётся лишь вклад контраста у людей с тяжёлой болезнью почек, поэтому рекомендации сосредоточены именно на этой группе.

🛡️ Профилактика

• У людей из группы риска до исследования определяют креатинин и рассчитывают СКФ.
• Взвешивают пользу исследования и рассматривают методы без йодного контраста.
• При высоком риске до и после исследования вводят жидкость в вену.
• Используют минимальную достаточную дозу современного низко- или изоосмолярного препарата.
• Не повторяют исследования с контрастом без необходимости в течение ближайших дней.

Сам контраст с метформином не взаимодействует, но при резком ухудшении работы почек препарат может накопиться и вызвать лактацидоз. Поэтому при СКФ ниже 30 или остром повреждении почек его временно прекращают и возобновляют через 48 часов после проверки креатинина. Отдельные лекарства, например некоторые мочегонные или противовоспалительные, врач может временно отменить. Самостоятельно прекращать приём препаратов не нужно.

Когда нужно срочно к врачу

После исследования с контрастом обратитесь к врачу без промедления, если появились:

Резкое уменьшение количества мочи.nНарастающие отёки ног или лица.nОдышка, выраженная слабость, тошнота и спутанность сознания.

💊 Что делают при повреждении

Специального лечения нет: оно такое же, как при остром почечном повреждении другой природы. Врач контролирует креатинин, калий и объём мочи, поддерживает водный баланс, отменяет препараты, вредные для почек, и корректирует дозы остальных. При тяжёлом течении пациента наблюдает нефролог, который решает, нужен ли временный диализ.