Поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg)

ПОВЕРХНОСТНЫЙ АНТИГЕН ВИРУСА ГЕПАТИТА B (HBsAg; HEPATITIS B SURFACE ANTIGEN)

1. Определение

Поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg) представляет собой белок оболочки вируса гепатита B, который в больших количествах циркулирует в крови инфицированного человека и служит основным серологическим маркёром текущей инфекции. Обнаружение HBsAg в крови означает наличие инфекции вирусом гепатита B — острой или хронической; сохранение антигена более 6 месяцев указывает на хронический гепатит B. Определение HBsAg является главным анализом для скрининга гепатита B у населения, беременных, доноров крови и пациентов перед иммуносупрессивной терапией. Стойкое исчезновение HBsAg с неопределяемой ДНК вируса после окончания лечения рассматривается как функциональное излечение — оптимальная цель терапии хронического гепатита B.

2. Структура и происхождение

Белки оболочки вируса:

Под общим названием HBsAg объединяют три белка оболочки, кодируемые одной открытой рамкой считывания гена S: малый (S), средний (M, содержит дополнительный домен pre-S2) и большой (L, содержит домены pre-S1 и pre-S2). Домен pre-S1 большого белка отвечает за связывание вируса с рецептором NTCP на гепатоцитах; именно его фрагмент лёг в основу препарата булевиртида. Главная антигенная детерминанта — участок «a» малого белка — является мишенью нейтрализующих антител, которые вырабатываются после вакцинации.

Субвирусные частицы:

Инфицированные гепатоциты выделяют в кровь не только полноценные вирионы (частицы Дейна), но и огромное избыточное количество неинфекционных сферических и нитевидных частиц, состоящих только из HBsAg; их количество превышает количество вирионов в тысячи раз и более. Предполагается, что эти частицы отвлекают на себя нейтрализующие антитела и способствуют истощению иммунного ответа.

Источники HBsAg:

Ковалентно замкнутая кольцевая ДНК (кзкДНК): матрица в ядрах гепатоцитов, с которой транскрибируются все вирусные РНК.
Интегрированная ДНК вируса: фрагменты вирусного генома, встроенные в хромосомы гепатоцитов, могут производить HBsAg даже при подавленной репликации вируса, особенно у HBeAg-негативных пациентов.

3. Методы определения

Метод	Характеристика
Качественный иммунохимический анализ (ИФА, хемилюминесцентный анализ)	Основной метод скрининга; положительный результат подтверждают повторным или нейтрализационным тестом
Количественное определение (МЕ/мл)	Применяется у пациентов с установленным хроническим гепатитом B для оценки фазы инфекции и ответа на лечение
Быстрые тесты	Иммунохроматографические тесты у постели больного; рекомендованы ВОЗ для расширения доступа к тестированию там, где лабораторная диагностика ограничена
Высокочувствительные методы	Снижают порог обнаружения и помогают точнее оценить исчезновение антигена

4. Показания к исследованию

Скрининг (по рекомендациям ВОЗ, CDC, EASL и Минздрава России):

Беременные: обследование при каждой беременности, в России — при постановке на учёт и повторно в третьем триместре; положительный результат определяет тактику профилактики передачи вируса ребёнку.
Доноры крови, органов, тканей и половых клеток.
Перед иммуносупрессивной и химиотерапией: HBsAg вместе с антителами к ядерному антигену (анти-HBc) для оценки риска реактивации.
Группы повышенного риска: члены семей и половые партнёры инфицированных, люди, употребляющие инъекционные наркотики, пациенты на гемодиализе, люди с ВИЧ-инфекцией или гепатитом C, медицинские работники, выходцы из регионов с высокой распространённостью.
Клинические показания: повышение АЛТ неясной причины, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.
CDC (с 2023 года): однократное обследование всех взрослых 18 лет и старше по трём маркёрам (HBsAg, анти-HBs, анти-HBc).

5. Интерпретация результатов

HBsAg	Анти-HBc	Анти-HBs	Интерпретация
Отрицательный	Отрицательный	Отрицательный	Нет инфекции и иммунитета; показана вакцинация
Отрицательный	Отрицательный	Положительный	Иммунитет после вакцинации
Отрицательный	Положительный	Положительный	Перенесённая инфекция с иммунитетом; возможна реактивация при иммуносупрессии
Положительный	Положительный (IgM)	Отрицательный	Острый гепатит B
Положительный	Положительный (IgG)	Отрицательный	Хроническая инфекция (при сохранении HBsAg более 6 месяцев)
Отрицательный	Положительный	Отрицательный	Неоднозначный результат: перенесённая инфекция, ложноположительный анти-HBc, период «окна» или скрытая инфекция; требуется исследование ДНК вируса

Кинетика при острой инфекции:

HBsAg появляется в крови обычно через несколько недель после заражения, ещё до повышения АЛТ и желтухи, и при выздоровлении исчезает, как правило, в течение нескольких месяцев с последующим появлением анти-HBs. Промежуток между исчезновением HBsAg и появлением анти-HBs называют периодом «окна», когда единственным маркёром инфекции служат анти-HBc.

6. Количественный HBsAg и функциональное излечение

Оценка фазы хронической инфекции:

По рекомендациям EASL, уровень HBsAg менее 1000 МЕ/мл у HBeAg-негативного пациента с ДНК вируса менее 2000 МЕ/мл и нормальной АЛТ указывает на низкую активность инфекции и низкий риск прогрессирования.

Контроль лечения пэгинтерфероном альфа:

Динамика количественного HBsAg на 12-й неделе позволяет выявить пациентов с крайне низкой вероятностью ответа и прекратить неэффективный курс.

Функциональное излечение:

По определению согласительной конференции AASLD и EASL, функциональное излечение — это стойкое исчезновение HBsAg с неопределяемой ДНК вируса в крови, сохраняющееся не менее 24 недель после окончания лечения, с появлением анти-HBs или без него. Оно сопровождается снижением риска осложнений и позволяет прекратить приём аналогов нуклеозидов. Полное (стерилизующее) излечение с элиминацией кзкДНК и интегрированной ДНК в настоящее время недостижимо. Спонтанное исчезновение HBsAg происходит редко, а на фоне аналогов нуклеозидов — у небольшой доли пациентов; поиск препаратов, повышающих частоту функционального излечения, является главным направлением исследований.

7. Ограничения и источники ошибок

Ложноотрицательные результаты: мутации участка «a» (например, G145R — «ускользающие» мутанты) могут не выявляться отдельными тест-системами; очень низкий уровень антигена.
Скрытая (оккультная) инфекция: присутствие ДНК вируса в печени, а иногда и в крови при отрицательном HBsAg; имеет значение при трансплантации, переливании крови и иммуносупрессии.
Транзиторная положительность после вакцинации: HBsAg из вакцины может кратковременно выявляться в крови в течение нескольких дней после прививки.
Ложноположительные результаты: требуют подтверждения нейтрализационным тестом или исследованием ДНК вируса.
Отсутствие информации об активности: HBsAg не отражает степень воспаления и фиброза; для решения о лечении необходимы ДНК вируса, АЛТ, оценка фиброза и HBeAg.
Сочетанная инфекция вирусом гепатита D: каждый человек с HBsAg должен быть обследован на антитела к вирусу гепатита D.

Ключевое клиническое положение: Поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg) — белок оболочки вируса и главный маркёр текущей инфекции: его обнаружение означает гепатит B, а сохранение более 6 месяцев — хроническую форму. Определение HBsAg лежит в основе скрининга беременных, доноров, групп риска и пациентов перед иммуносупрессивной терапией (в последнем случае вместе с анти-HBc). Интерпретацию проводят в сочетании с анти-HBc и анти-HBs, а при положительном результате дополнительно определяют ДНК вируса, HBeAg, АЛТ, стадию фиброза и антитела к вирусу гепатита D. Количественный HBsAg помогает оценить фазу инфекции и ответ на пэгинтерферон, а стойкое исчезновение HBsAg с неопределяемой ДНК вируса через 24 недели после лечения является критерием функционального излечения — оптимальной, но пока редко достижимой цели терапии.