Предсердная тахикардия

Предсердная тахикардия — вид наджелудочковой тахикардии, источник которой находится в мышце предсердий, а для поддержания аритмии не нужен атриовентрикулярный узел (АВ-узел — «пропускной пункт» между предсердиями и желудочками). Частота предсердного ритма обычно составляет 100–250 ударов в минуту.

Чаще всего встречается фокусная (очаговая) предсердная тахикардия: импульсы возникают в небольшом участке предсердия и расходятся от него во все стороны. Причиной служит повышенный автоматизм клеток, триггерная активность или микро-re-entry (циркуляция импульса по очень малому кругу).

Поскольку АВ-узел не входит в цепь тахикардии, его кратковременная блокада вагусной пробой или аденозином обычно не обрывает аритмию, а лишь уменьшает число импульсов, проходящих к желудочкам. Среди приступообразных наджелудочковых тахикардий предсердная встречается реже узловой и атриовентрикулярной реципрокной, но чаще склонна к затяжному, непрерывно возвращающемуся течению, которое может привести к тахикардиомиопатии (ослаблению сердечной мышцы из-за длительно частого ритма).

🧩 Причины и механизмы

Очаги обычно располагаются вдоль пограничного гребня правого предсердия, у колец трёхстворчатого и митрального клапанов, в устьях лёгочных вен, ушках предсердий и у устья коронарного синуса. У молодых людей предсердная тахикардия часто возникает без структурной болезни сердца.

• Избыток катехоламинов (адреналина и норадреналина), стресс, симпатомиметики.
• Гипокалиемия и гипомагниемия (низкий уровень калия и магния).
• Гипоксия (нехватка кислорода).
• Тиреотоксикоз (избыток гормонов щитовидной железы).
• Интоксикация дигоксином.
• Беременность: повышенная активность симпатической нервной системы и растяжение камер сердца.

Варианты предсердной тахикардии

🩺 Симптомы

Приступообразная форма проявляется эпизодами сердцебиения, слабостью, головокружением, одышкой. Приступ может начинаться постепенно, с «разогрева» ритма в первые секунды, и так же постепенно заканчиваться — это отличает автоматическую тахикардию от re-entry, которая включается и выключается внезапно.

Непрерывно возвращающаяся форма долго может почти не ощущаться, но со временем снижает сократимость левого желудочка и вызывает признаки сердечной недостаточности: одышку, отёки, снижение переносимости нагрузок.

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь, если сердцебиение сопровождается:

Обмороком или предобморочным состоянием.

Болью или давлением в груди.

Выраженной одышкой.

Резкой слабостью и падением давления.

Приступом, который не проходит дольше 15–20 минут.

🔍 Диагностика

• ЭКГ (электрокардиограмма): частый ритм с узкими комплексами QRS, зубец P другой формы стоит перед каждым QRS (интервал RP длиннее PR); между зубцами P сохраняется ровная линия, что отличает фокусную тахикардию от трепетания предсердий.
• Проба с аденозином или вагусная проба: при продолжающейся тахикардии возникает блокада проведения к желудочкам, и зубцы P становятся хорошо видны; часть фокусных тахикардий всё же обрывается.
• Холтеровское мониторирование (запись ЭКГ в течение суток и дольше): оценка общей длительности аритмии и непрерывности течения.
• Эхокардиография (УЗИ сердца): оценка работы левого желудочка и размеров предсердий, поиск тахикардиомиопатии.
• Анализы крови: калий, магний, гормоны щитовидной железы, концентрация дигоксина при его приёме.
• Электрофизиологическое исследование: поиск очага с помощью внутрисердечных электродов, обычно совмещается с абляцией (прижиганием очага).

Форма зубца P помогает примерно определить, где находится очаг. Например, положительный P в нижних отведениях указывает на верхнее расположение фокуса, а отрицательный P в отведениях I и aVL — на источник в левом предсердии.

💊 Лечение

Препараты перечислены в ознакомительных целях; лечение подбирает кардиолог или аритмолог.

⚡ Купирование приступа

При нестабильном состоянии (падении давления, признаках шока) проводят электрическую кардиоверсию, хотя автоматические фокусные тахикардии могут быстро возобновляться после неё. При стабильном состоянии можно ввести аденозин: он обрывает часть тахикардий и в любом случае помогает в диагностике.

Для замедления ритма желудочков или прекращения приступа применяют внутривенные бета-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), при их неэффективности — антиаритмики IC и III классов по клиническим рекомендациям. Обязательно устраняют провоцирующие факторы: низкий калий, гипоксию, передозировку дигоксина.

🛡️ Длительное лечение

Для профилактики приступов используют бета-адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем. Если они не помогают, у пациентов без структурной болезни сердца назначают пропафенон или флекаинид, а при её наличии — амиодарон.

Катетерная абляция очага рекомендуется при повторяющейся тахикардии с симптомами и особенно при непрерывной форме. Её эффективность ниже, чем при узловой тахикардии, но в большинстве случаев высокая.

🤰 При беременности

У беременных предсердная тахикардия нередко плохо поддаётся лекарствам. Предпочтение отдают бета1-селективным адреноблокаторам, при необходимости вместе с дигоксином для контроля частоты сокращений желудочков. Препараты IC класса и соталол назначают по решению кардиолога при отсутствии структурной болезни сердца.

Амиодарон из-за влияния на щитовидную железу плода применяют, только если другие средства неэффективны. При устойчивой, плохо переносимой тахикардии в специализированном центре возможна абляция с трёхмерным электроанатомическим картированием без рентгеновского облучения.

⚠️ Осложнения и прогноз

Главное осложнение длительной фокусной предсердной тахикардии — тахикардиомиопатия, то есть снижение фракции выброса левого желудочка (доли крови, выбрасываемой при каждом сокращении). После устранения аритмии она часто обратима. У беременных затяжная тахикардия может ухудшать кровоток в плаценте. При своевременном контроле ритма и устранении очага прогноз благоприятный.