Тахикардиомиопатия (аритмия-индуцированная кардиомиопатия)

Тахикардиомиопатия (аритмия-индуцированная кардиомиопатия) — обратимое ослабление насосной (систолической) функции желудочков сердца, вызванное длительной тахикардией (учащённым ритмом) или частой экстрасистолией (внеочередными сокращениями). Её главная особенность — частичное или полное восстановление работы сердца после устранения аритмии или контроля частоты ритма.

Выделяют две формы. «Чистая» — когда аритмия единственная причина нарушения работы ранее здорового сердца. Смешанная — когда аритмия ухудшает течение уже существующей болезни миокарда. Именно риск тахикардиомиопатии служит главным основанием лечить частую экстрасистолию, даже если она не вызывает жалоб.

🧬 Причины и механизм развития

Основные причины тахикардиомиопатии

Частой считают желудочковую экстрасистолию, при которой внеочередные комплексы составляют 10 % и более всех сокращений сердца за сутки. Риск повреждения растёт с увеличением этой доли, но порог у разных людей неодинаков. Значение имеют и особенности экстрасистол: широкий комплекс QRS, происхождение из наружного слоя сердца (эпикарда), вставочный (интерполированный) характер.

Длительная тахикардия истощает энергетические запасы клеток сердечной мышцы, нарушает обмен кальция, вызывает ишемию из-за укороченной диастолы, активирует гормональные системы, расширяет полости сердца и перестраивает межклеточный каркас миокарда.

🩺 Симптомы

Проявления складываются из признаков самой аритмии и признаков сердечной недостаточности. Нередко аритмия ощущается слабо или вовсе не ощущается, и человек впервые обращается к врачу уже с одышкой и отёками. Нарушение функции сердца развивается за срок от нескольких недель до месяцев и лет.

• Сердцебиение, перебои, учащённый или неритмичный пульс.
• Одышка при нагрузке, а затем и в покое.
• Утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок.
• Отёки ног, прибавка веса за счёт задержки жидкости.

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь, если появились:

Приступ сердцебиения, который не проходит, особенно с пульсом выше 150 ударов в минуту.

Одышка в покое, удушье, вынужденное положение сидя.

Обморок или предобморочное состояние.

Боль или давление за грудиной.

🔍 Диагностика

Тахикардиомиопатию предполагают при сочетании сниженной фракции выброса левого желудочка с частой или постоянной тахиаритмией и отсутствии другой явной причины. Окончательно диагноз подтверждает восстановление функции желудочка после устранения аритмии, поэтому на первом этапе он рабочий.

• ЭКГ и холтеровское мониторирование (суточная запись ЭКГ) — вид аритмии, средняя частота ритма и доля экстрасистол.
• Эхокардиография — фракция выброса, размеры полостей, состояние клапанов.
• МРТ сердца с контрастированием — европейские рекомендации по желудочковым аритмиям советуют её при подозрении на кардиомиопатию, вызванную экстрасистолией; отсутствие очагового фиброза (рубцовой ткани) поддерживает диагноз.
• Исключение других причин — ишемической болезни сердца, миокардита, наследственных кардиомиопатий, тиреотоксикоза, злоупотребления алкоголем.

Европейские рекомендации 2022 года по желудочковым аритмиям предлагают подозревать кардиомиопатию, вызванную экстрасистолией, при необъяснимо сниженной фракции выброса и доле желудочковых экстрасистол 10 % и более.

💊 Лечение

Лечение направлено на причину — аритмию, а одновременно на сердечную недостаточность. Препараты указаны в ознакомительных целях, подбирает их кардиолог.

• Устранение аритмии — катетерная абляция (прицельное разрушение очага аритмии через катетер) эффективна при частой мономорфной желудочковой экстрасистолии, предсердных тахикардиях и трепетании предсердий; при фибрилляции предсердий выбирают стратегию контроля ритма, включая абляцию.
• Контроль частоты — бета-адреноблокаторы, при необходимости дигоксин; при сниженной фракции выброса верапамил и дилтиазем не применяют.
• Антиаритмические препараты — амиодарон и другие средства с учётом состояния миокарда.
• Лечение сердечной недостаточности — стандартная терапия до восстановления функции желудочка.

После восстановления фракции выброса нужно длительное наблюдение: при возвращении аритмии функция сердца может снизиться быстрее и сильнее, чем в первый раз, а у части пациентов изменения миокарда сохраняются.

Миф

Если экстрасистолы не беспокоят, их можно не лечить и не наблюдать.

Факт

При очень частой экстрасистолии (10 % и более сокращений за сутки) сердце может постепенно ослабевать без всяких ощущений. Таким людям нужны регулярное холтеровское мониторирование и эхокардиография.

🤰 Беременность

При беременности экстрасистолия и наджелудочковые тахикардии учащаются. Поэтому необъяснимое снижение функции сердца у беременной с частой экстрасистолией требует исключить тахикардиомиопатию наряду с перипартальной кардиомиопатией. Для контроля ритма используют кардиоселективные бета-адреноблокаторы, при их неэффективности — другие препараты с учётом безопасности для плода.

Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента), блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы неприлизина при беременности противопоказаны. Катетерную абляцию по возможности откладывают до родов, а при не поддающихся лечению аритмиях выполняют в опытном центре с минимальным рентгеновским облучением. Женщинам с частой экстрасистолией и сниженной функцией сердца лечение лучше провести до планируемой беременности.