Проба с бронхолитиком

Проба с бронхолитиком (бронходилатационный тест) — исследование функции внешнего дыхания, при котором спирометрию выполняют дважды: исходно и через определённое время после ингаляции бронхорасширяющего препарата короткого действия. По приросту объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ — объёма, который можно выдохнуть с максимальным усилием) оценивают, насколько обратимо сужение бронхов.

Проба — стандартная часть диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ). Значимый прирост показателей подтверждает обратимость обструкции и типичен для астмы, а сохраняющееся после бронхолитика отношение ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7 служит спирометрическим критерием ХОБЛ. Результат всегда трактуют вместе с клинической картиной.

⚙️ Принцип метода

Просвет бронхов зависит от тонуса гладких мышц стенки, отёка слизистой, количества слизи и стойких структурных изменений — перестройки стенки (ремоделирования) и потери эластичности лёгких. Бронхолитики короткого действия устраняют только спазм мышц.

Бета-2-агонисты (сальбутамол) стимулируют бета-2-адренорецепторы мышечных клеток и расслабляют их, а м-холиноблокаторы (ипратропия бромид) блокируют суживающее действие блуждающего нерва. Если сужение во многом вызвано спазмом, после ингаляции скорость и объём выдоха заметно растут. При фиксированной обструкции из-за ремоделирования и эмфиземы прирост минимален.

Главный показатель — ОФВ1. Дополнительно учитывают ФЖЕЛ: у части людей с перераздутыми лёгкими бронхолитик прежде всего увеличивает объём выдоха, а не его скорость (так называемый объёмный ответ).

✅ Показания

Диагностика астмы: подтверждение обратимой обструкции при эпизодах свистящего дыхания, одышки, кашля и заложенности в груди.
Диагностика ХОБЛ: отношение ОФВ1/ФЖЕЛ после бронхолитика менее 0,7 у человека с симптомами и факторами риска (курение, профессиональные вредности) — обязательный критерий по международной стратегии GOLD и российским клиническим рекомендациям.
Различение болезней: астмы, ХОБЛ, их сочетания и других причин хронического кашля и одышки.
Оценка тяжести и динамики: тяжесть обструкции при ХОБЛ определяют по ОФВ1 после бронхолитика; повторные пробы помогают следить за течением болезни.
Обследование перед операциями, при профессиональном отборе и экспертизе трудоспособности.

📋 Подготовка

Если позволяет состояние, перед исследованием временно не используют бронхолитики, чтобы они не искажали исходные значения. По стандарту спирометрии ATS/ERS 2019 года (Американского торакального и Европейского респираторного обществ) перерыв составляет:

Для бета-2-агонистов короткого действия — 4–6 часов.
Для м-холиноблокаторов короткого действия — 12 часов.
Для бета-2-агонистов длительного действия — 24 часа.
Для препаратов сверхдлительного (суточного) действия — 36–48 часов.

Если пробу проводят для оценки ответа на текущее лечение, препараты не отменяют, а их приём отмечают в протоколе. Решение об отмене принимает врач. Перед тестом не рекомендуется курить, интенсивно заниматься спортом и плотно есть.

📋 Порядок исследования

01

Исходная спирометрия: не менее трёх правильно выполненных и воспроизводимых форсированных выдохов.

02

Ингаляция бронхолитика: чаще сальбутамол 400 мкг (4 вдоха по 100 мкг) через спейсер или ипратропия бромид 160 мкг (4 вдоха по 40 мкг).

03

Повторная спирометрия: через 10–15 минут после сальбутамола или через 30 минут после ипратропия бромида, снова не менее трёх приемлемых попыток.

04

Сравнение лучших значений ОФВ1 и ФЖЕЛ до и после ингаляции с указанием препарата, дозы и времени в протоколе.

Дозировки приведены в ознакомительных целях и относятся только к проведению теста.

🧪 Интерпретация результатов

Критерии положительной пробы

Критерий	Положительный ответ	Комментарий
ATS/ERS 2005	Прирост ОФВ1 и/или ФЖЕЛ на 12% и более от исходного значения и одновременно не менее чем на 200 мл	Самый распространённый критерий в рекомендациях по астме и ХОБЛ
ERS/ATS 2022	Прирост ОФВ1 и/или ФЖЕЛ более чем на 10% от должной (а не исходной) величины	Меньше зависит от исходной тяжести, пола и роста
Отрицательная проба	Прирост ниже указанных порогов	Не исключает астму, особенно при нормальной исходной функции или на фоне лечения

Должной величиной называют ожидаемое значение показателя для здорового человека того же пола, возраста и роста. Прирост, значительно превышающий пороги, в сочетании с типичными симптомами весомо подтверждает астму.

⚖️ Спорные вопросы

Критерии положительной пробы менялись при пересмотре международных стандартов. В клинической практике и российских рекомендациях по-прежнему широко используют критерий 2005 года, тогда как стандарт 2022 года предлагает считать прирост от должной величины. Поэтому один и тот же результат в разных лабораториях может быть описан по-разному.

Проба не разделяет астму и ХОБЛ строго. При хорошо контролируемой астме и нормальной исходной спирометрии она бывает отрицательной; тогда вариабельность подтверждают повторными исследованиями, дневником пиковой скорости выдоха или провокационным тестом с метахолином. При ХОБЛ прирост тоже может достигать порогов, но это не отменяет диагноз, если отношение ОФВ1/ФЖЕЛ после бронхолитика остаётся ниже 0,7.

Миф

Положительная проба с бронхолитиком — это всегда астма, а отрицательная — точно не астма.

Факт

Положительный ответ встречается и при ХОБЛ, а при хорошо контролируемой астме проба может быть отрицательной. Диагноз ставят по совокупности симптомов, истории болезни и результатов нескольких исследований.

⚠️ Ограничения и противопоказания

Зависимость от техники: недостаточное усилие или кашель во время выдоха искажают показатели.
Вариабельность: ответ у одного человека может различаться в разные дни, и однократная проба не всегда отражает истинную обратимость.
Влияние лечения: неотменённые бронхолитики и ингаляционные глюкокортикостероиды уменьшают прирост.
Противопоказания к спирометрии: недавний инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, неконтролируемая гипертония, недавние операции на груди, животе или глазах, пневмоторакс, кровохарканье неясной причины, аневризма аорты; при острой инфекции исследование обычно откладывают.
Нежелательные эффекты: после сальбутамола возможны учащённое сердцебиение и дрожь, после ипратропия бромида — сухость во рту; форсированный выдох иногда вызывает головокружение и кашель.

Коротко о главном

Проба с бронхолитиком — спирометрия до и после ингаляции бронхорасширяющего препарата, обычно сальбутамола, которая показывает, обратимо ли сужение бронхов. Классический критерий положительной пробы — прирост ОФВ1 или ФЖЕЛ на 12% и не менее 200 мл, новый стандарт 2022 года предлагает порог 10% от должной величины.

Выраженная обратимость поддерживает диагноз астмы, а отношение ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7 после бронхолитика — критерий ХОБЛ. Результат всегда оценивают вместе с симптомами, а отрицательная проба астму не исключает.