Проводящая система сердца

Проводящая система сердца — это совокупность особых мышечных клеток сердца, которые сами вырабатывают электрические импульсы и проводят их в строго определённом порядке, заставляя предсердия и желудочки сокращаться согласованно. Благодаря ей сердце бьётся ритмично без команд из головного мозга.

Клетки проводящей системы относятся к видоизменённой сердечной мышце: сократительных волокон в них мало, зато они обладают автоматизмом (способностью самопроизвольно генерировать импульсы) и высокой или, наоборот, замедленной скоростью проведения. Нарушения на любом участке этой системы лежат в основе многих аритмий и блокад.

🫀 Из чего состоит

Основные звенья проводящей системы

Левая ножка пучка Гиса делится на переднюю и заднюю ветви. Поэтому нарушения проведения могут затрагивать как всю ножку, так и отдельную ветвь, что по-разному проявляется на ЭКГ.

⚡ Как проходит импульс

В норме каждый импульс рождается в синусовом узле, поэтому нормальный ритм называют синусовым. Возбуждение распространяется по предсердиям, и они сокращаются, проталкивая кровь в желудочки.

Затем импульс достигает атриовентрикулярного узла, где проведение замедляется. Эта короткая пауза позволяет желудочкам наполниться кровью. После неё импульс быстро проходит по пучку Гиса, его ножкам и волокнам Пуркинье, и желудочки сокращаются почти одновременно от верхушки к основанию.

Между предсердиями и желудочками лежит плотная соединительнотканная перегородка, не проводящая ток. Поэтому в норме атриовентрикулярный узел и пучок Гиса — единственный «мост» для импульса. Если есть врождённый дополнительный проводящий путь, импульс может обходить узел, что лежит в основе синдрома WPW и некоторых тахикардий.

🔁 Запасные водители ритма

Автоматизмом обладают все отделы проводящей системы, но с разной частотой. Синусовый узел в покое обычно задаёт 60–100 импульсов в минуту, атриовентрикулярное соединение — около 40–60, а желудочковые отделы — 20–40. Пока работает синусовый узел, остальные подавлены, но при его остановке или блокаде проведения запасной центр берёт ритм на себя, хотя и с меньшей частотой.

🧠 Как регулируется

Частоту и скорость проведения постоянно подстраивает вегетативная нервная система. Симпатические влияния при нагрузке и волнении учащают ритм и ускоряют проведение. Блуждающий нерв во сне и в покое урежает ритм и замедляет проведение через атриовентрикулярный узел. Действуют на проводящую систему и гормоны щитовидной железы, уровень калия в крови, многие лекарства.

📈 Как оценивают работу проводящей системы

Основной метод — ЭКГ. Зубец P отражает возбуждение предсердий, интервал PQ — время проведения от предсердий до желудочков, включая задержку в узле, комплекс QRS — возбуждение желудочков. По их форме и длительности врач судит, на каком уровне нарушено проведение.

• Суточное и длительное мониторирование ЭКГ — для поиска преходящих пауз, блокад и тахикардий.
• Нагрузочные пробы — для оценки прироста частоты ритма при нагрузке.
• Электрофизиологическое исследование сердца — запись сигналов изнутри сердца и точное измерение времени проведения по каждому участку.
• Чреспищеводное исследование — неинвазивная оценка функции синусового узла и атриовентрикулярного проведения.

🩺 Нарушения проводящей системы

• Синдром слабости синусового узла — редкий ритм, паузы, чередование брадикардии и тахикардии.
• Атриовентрикулярные блокады — замедление или полное прекращение проведения от предсердий к желудочкам.
• Блокады ножек пучка Гиса и их ветвей.
• Синдромы предвозбуждения при наличии дополнительных путей.
• Тахикардии, связанные с повторным входом импульса (риентри), в том числе в атриовентрикулярном узле.

Причинами бывают возрастной фиброз (замещение клеток соединительной тканью), ишемическая болезнь и инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатии, врождённые пороки, операции на сердце, а также действие лекарств и нарушения уровня калия. При выраженных блокадах и паузах лечением служит электрокардиостимулятор, при тахикардиях с участием лишних путей — катетерная абляция.