Дополнительный проводящий путь (ДПП)

Дополнительный проводящий путь (ДПП) — врождённый аномальный мышечный тракт, который соединяет предсердия и желудочки в обход нормальной проводящей системы сердца — атриовентрикулярного узла (АВ-узла) и пучка Гиса. ДПП — анатомическая основа феномена и синдрома Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW).

В норме фиброзные кольца клапанов электрически изолируют предсердия от желудочков, и импульс проходит к желудочкам только через АВ-узел с его физиологической задержкой. При наличии ДПП часть миокарда желудочков возбуждается преждевременно (предвозбуждение), а сам путь может стать звеном кругового движения импульса (re-entry) и причиной приступов тахикардии.

Классический ДПП называют пучком Кента. Характерные изменения ЭКГ без приступов тахикардии обозначают как феномен (паттерн) WPW, а сочетание предвозбуждения с приступами — как синдром WPW.

🫀 Анатомия и типы путей

ДПП — остатки мышечных связей между предсердиями и желудочками, сохранившиеся после неполного разделения их фиброзными кольцами во внутриутробном периоде. Они могут располагаться в любой точке колец, чаще всего — вдоль свободной стенки левого желудочка, затем в перегородочной области и по свободной стенке правого желудочка. У части пациентов путей несколько, а при аномалии Эбштейна (врождённом пороке трёхстворчатого клапана) ДПП встречаются значительно чаще.

Типы дополнительных проводящих путей

⚙️ Механизмы аритмий

⚡ Предвозбуждение

ДПП, в отличие от АВ-узла, обычно проводит импульсы быстро и без задержки. Поэтому при синусовом ритме часть желудочков активируется раньше обычного, и желудочковый комплекс получается сливным: начальная часть отражает медленное распространение возбуждения от места прикрепления пути, остальная — нормальное проведение по системе Гиса–Пуркинье.

🔁 Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

• Ортодромная тахикардия — самая частая форма: импульс идёт к желудочкам через АВ-узел, а возвращается в предсердия по ДПП. Комплексы QRS узкие (если нет блокады ножки), предвозбуждения во время приступа нет.
• Антидромная тахикардия: импульс идёт к желудочкам по ДПП, а возвращается через АВ-узел; комплексы QRS широкие, максимально предвозбуждённые, и её приходится отличать от желудочковой тахикардии.

❗ Фибрилляция предсердий с предвозбуждением

Самая опасная ситуация. Если у ДПП короткий антероградный рефрактерный период (время невосприимчивости), частые импульсы фибрилляции проводятся к желудочкам почти без фильтрации. Желудочки сокращаются с очень высокой частотой, что может перейти в фибрилляцию желудочков и внезапную смерть.

Маркеры высокого риска: кратчайший интервал RR между предвозбуждёнными комплексами при фибрилляции предсердий 250 мс и менее, короткий рефрактерный период пути, несколько путей и приступы тахикардии в анамнезе.

🔍 Диагностика

Признаки манифестирующего ДПП на ЭКГ:

• Укорочение интервала PR (менее 120 мс у взрослых).
• Дельта-волна — пологое начальное утолщение комплекса QRS.
• Расширение комплекса QRS и вторичные изменения сегмента ST и зубца T.

Полярность дельта-волны в разных отведениях позволяет ориентировочно определить расположение пути. Для оценки риска применяют нагрузочную пробу (внезапное исчезновение предвозбуждения при учащении ритма говорит о низком риске) и холтеровское мониторирование.

Электрофизиологическое исследование (внутрисердечная регистрация электрических сигналов) определяет число и расположение путей, их рефрактерные периоды и возможность вызвать тахикардию. Эхокардиография исключает сопутствующие пороки.

💊 Лечение

🚑 Купирование приступов

• Ортодромная тахикардия: вагусные пробы, при неэффективности — внутривенное введение аденозина; при нестабильной гемодинамике — синхронизированная электрическая кардиоверсия.
• Фибрилляция предсердий с предвозбуждением: при нестабильности — электрическая кардиоверсия, при стабильной гемодинамике — препараты, замедляющие проведение по ДПП (прокаинамид, ибутилид); аденозин и другие блокаторы АВ-узла в этой ситуации не применяют.

ВАЖНО:

При фибрилляции предсердий с предвозбуждением противопоказаны препараты, блокирующие АВ-узел: аденозин, верапамил, дилтиазем, бета-адреноблокаторы, дигоксин. Они могут облегчить проведение по дополнительному пути и спровоцировать фибрилляцию желудочков. Препараты упомянуты в ознакомительных целях, лечение назначает врач.

🎯 Радикальное лечение

Катетерная абляция ДПП (радиочастотная или криоабляция) — метод выбора при приступах тахикардии и при маркерах высокого риска. В опытных центрах она высокоэффективна, а серьёзные осложнения редки. При бессимптомном предвозбуждении тактику определяют по результатам оценки риска.

🤰 Беременность

Во время беременности приступы могут учащаться и утяжеляться. Для их купирования используют вагусные пробы и аденозин, электрическая кардиоверсия допустима на любом сроке. Запрет на блокаторы АВ-узла при фибрилляции предсердий с предвозбуждением сохраняется.

Для профилактики приступов у женщин без структурного поражения сердца рассматривают антиаритмики IC класса, а при тяжёлых, не поддающихся лечению тахикардиях — абляцию с электроанатомическим картированием и минимальным облучением в опытном центре. Женщинам с известным ДПП и приступами абляцию целесообразно выполнить до планирования беременности.

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь, если при известном ДПП или синдроме WPW появились:

Приступ очень частого или неритмичного сердцебиения, который не проходит.

Обморок или предобморочное состояние во время сердцебиения.

Боль в груди, резкая одышка, холодный пот на фоне приступа.