Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об электрофизиологическом исследовании сердца (ЭФИ) — процедуре, при которой электрическую систему сердца изучают изнутри с помощью тонких катетеров-электродов. Зачем оно нужно, если есть ЭКГ и холтер? Почему врач специально вызывает приступ аритмии? Больно ли это, сколько длится и почему ЭФИ часто сразу переходит в лечение — катетерную абляцию?
Мы объясним, как устроена проводящая система сердца и что измеряют во время исследования, кому ЭФИ назначают при тахикардиях, обмороках, синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта и риске внезапной смерти, а кому оно не нужно. Расскажем о рисках, облучении, подготовке и восстановлении, а также о неинвазивном варианте — чреспищеводном исследовании.
Отдельно разберём, как читать заключение, какие интервалы считаются нормальными, насколько точны результаты и какие решения принимают по итогам ЭФИ. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за исследование
1.1. Проводящая система сердца
Каждое сокращение сердца запускает электрический импульс. Он рождается в синусовом узле в правом предсердии, проходит по предсердиям к атриовентрикулярному узлу (переходной станции между предсердиями и желудочками), затем по пучку Гиса и его ножкам распространяется по желудочкам56. Сбой на любом участке приводит к аритмии — слишком частому, слишком редкому или неправильному ритму.
Обычная ЭКГ регистрирует суммарную электрическую активность с поверхности тела. О том, что по ней можно понять, рассказано в статье «Что показывает ЭКГ и как её расшифровать». Но многие детали — где именно задерживается импульс, есть ли лишний путь проведения, откуда начинается тахикардия — с поверхности не видны.
1.2. Принцип ЭФИ: запись и стимуляция изнутри
При внутрисердечном ЭФИ через вену в сердце проводят несколько тонких катетеров с электродами на концах и устанавливают их в определённых точках: в правом предсердии, в области пучка Гиса, в правом желудочке, в коронарном синусе (вене, идущей по задней поверхности сердца)5. Электроды записывают местные сигналы и позволяют точно измерить время прохождения импульса по каждому участку.
Вторая часть исследования — программированная стимуляция. Через те же электроды подают слабые электрические импульсы в заданном ритме и с определённой задержкой. Так проверяют, как работают синусовый и атриовентрикулярный узлы, и пытаются вызвать (индуцировать) аритмию, которая беспокоит пациента, чтобы понять её механизм58.
Вызов приступа — не побочный эффект, а цель. Если тахикардию удаётся воспроизвести, врач видит, по какому пути движется импульс, и часто в тот же день устраняет причину с помощью катетерной абляции — точечного прижигания радиочастотной энергией или замораживания участка ткани28.
1.3. Чреспищеводное исследование
Существует неинвазивный вариант — чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ). Тонкий электрод вводят через нос или рот в пищевод до уровня предсердий, которые лежат прямо за ним, и стимулируют сердце оттуда1013. Метод широко применяется в России для оценки функции синусового узла и вызова наджелудочковых тахикардий.
Чреспищеводное исследование проще и не требует пункции сосудов, но даёт меньше информации: оно не позволяет записать сигналы пучка Гиса и желудочков и не используется для лечения. Стимуляция через пищевод ощущается как жжение за грудиной, поэтому её переносят хуже, чем внутрисердечную.
1.4. Чего ЭФИ не покажет
ЭФИ изучает только электрическую систему сердца. Оно не оценивает коронарные артерии, клапаны и сократимость — для этого нужны коронарография, эхокардиография, МРТ сердца. ЭФИ также не всегда воспроизводит аритмию: если приступ вызвать не удалось, это не доказывает, что её нет56.
Миф
ЭФИ — это операция на открытом сердце.
Факт
ЭФИ выполняют через прокол вены, обычно в паху, под местной анестезией и лёгкой седацией. Разрезов на груди нет, а после исследования большинство пациентов уходят домой в тот же или на следующий день.
Часть 2. Когда исследование назначают
2.1. Тахикардии и синдром преждевременного возбуждения
Самое частое показание — пароксизмальная наджелудочковая тахикардия: внезапные приступы частого ровного сердцебиения, которые так же внезапно прекращаются. Если приступы повторяются, мешают жить или плохо контролируются лекарствами, рекомендуют ЭФИ с одновременной катетерной абляцией: эффективность абляции при типичных формах превышает 95%212. Об этой аритмии — в статье «Тахикардия: когда учащённый пульс — норма, а когда — болезнь».
При синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта существует дополнительный путь проведения между предсердиями и желудочками. ЭФИ определяет, насколько быстро он проводит импульсы и опасен ли он: если при фибрилляции предсердий самый короткий интервал между сокращениями желудочков 250 миллисекунд и меньше, риск опасной аритмии высок, и путь устраняют абляцией2. Подробнее — в статье «Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта: что это и чем опасен».
ЭФИ назначают и при тахикардии с широкими комплексами на ЭКГ, когда неясно, желудочковая она или наджелудочковая, а также перед абляцией трепетания и фибрилляции предсердий212.
2.2. Обмороки и нарушения проводимости
При обмороках неясной причины у людей с перенесённым инфарктом или рубцом в сердечной мышце ЭФИ помогает выяснить, не вызвана ли потеря сознания желудочковой тахикардией. Если её удаётся вызвать, обычно показан имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор14.
При обмороках на фоне блокады ножки пучка Гиса измеряют время проведения от пучка Гиса до желудочков. Если интервал HV равен 70 миллисекундам и больше или блокада возникает ниже пучка Гиса при стимуляции, рекомендуют постоянный кардиостимулятор34. Жизнь с ним описана в статье «Как жить с кардиостимулятором: ограничения и свобода».
2.3. Желудочковые аритмии и риск внезапной смерти
- Подготовка к абляции желудочковой тахикардии и частых желудочковых экстрасистол.
- Оценка риска у отдельных пациентов после инфаркта со сниженной фракцией выброса и неустойчивой желудочковой тахикардией.
- Уточнение риска при некоторых наследственных болезнях, например синдроме Бругада, по решению специалиста.
- Уточнение механизма сердцебиений, которые не удалось записать другими методами, по решению аритмолога.
Роль ЭФИ при наследственных аритмиях ограничена и спорна: при синдроме удлинённого интервала QT и гипертрофической кардиомиопатии программированная стимуляция для оценки риска не рекомендуется1. О внезапной остановке сердца рассказано в статье «Внезапная остановка сердца: чем отличается от инфаркта».
2.4. Когда ЭФИ не нужно
Исследование не назначают «на всякий случай» людям без симптомов и без признаков болезни сердца, при редких экстрасистолах, при синусовой тахикардии на фоне волнения или нагрузки. Если аритмия уже записана на ЭКГ или мониторе, а лечение будет лекарственным, ЭФИ обычно не требуется23.
Для поиска причины редких сердцебиений и обмороков сначала используют неинвазивные методы — суточное мониторирование и длительный мониторинг ритма. ЭФИ становится следующим шагом, когда они не дали ответа или когда планируется абляция.
Часть 3. Безопасность
3.1. Противопоказания
Плановое ЭФИ не проводят при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, декомпенсированной сердечной недостаточности, острых инфекциях и лихорадке, тромбах в полостях сердца, тяжёлых нарушениях свёртываемости крови, выраженных электролитных нарушениях58. Тромбоз вен, через которые проводят катетеры, требует выбора другого доступа.
3.2. Риски
Диагностическое ЭФИ считается безопасной процедурой: серьёзные осложнения встречаются примерно в 1% случаев и реже, а при сочетании с абляцией — несколько чаще56. Самые частые — гематома (синяк) в месте прокола, реже ложная аневризма или соединение артерии с веной в паху.
Редкие серьёзные осложнения — повреждение стенки сердца с накоплением крови в околосердечной сумке, тромбоэмболии, полная атриовентрикулярная блокада после абляции рядом с атриовентрикулярным узлом, которая может потребовать кардиостимулятора. Вызванная во время исследования аритмия иногда не прекращается сама, и её останавливают стимуляцией или электрическим разрядом под седацией25.
3.3. Облучение, беременность и дети
Положение катетеров контролируют рентгеноскопией, поэтому есть лучевая нагрузка. Её величина зависит от сложности процедуры и длительности просвечивания. Во многих центрах используют трёхмерные системы навигации, которые позволяют значительно уменьшить или почти исключить рентген9. Сравнение доз разных исследований — в статье Медицинская лучевая нагрузка: сколько облучения дают разные исследования.
Беременным плановое ЭФИ откладывают; при жизнеугрожающих аритмиях процедуру выполняют с минимальным использованием рентгена. Детям ЭФИ и абляцию проводят по строгим показаниям в специализированных центрах, чаще под общим наркозом29.
Часть 4. Подготовка
Перед ЭФИ обычно делают ЭКГ, эхокардиографию, общий анализ крови, анализы на электролиты и функцию почек, иногда коагулограмму. Главный вопрос — антиаритмические препараты. Они подавляют аритмию, и её не удастся вызвать, поэтому для диагностического исследования их часто отменяют заранее — обычно за срок, равный пяти периодам полувыведения препарата58.
Для одних препаратов это 2–3 дня, для амиодарона (МНН приведено в ознакомительных целях) — недели и месяцы. Решение об отмене принимает только врач: самостоятельная отмена может вызвать опасный приступ. Решение о приёме антикоагулянтов перед процедурой тоже принимает врач.
4.1. Пошаговая подготовка к ЭФИ
01
Обсудите с аритмологом, какие лекарства и за сколько дней нужно отменить, а какие принимать как обычно.
02
Сдайте назначенные анализы и возьмите с собой ЭКГ, особенно записи во время приступов.
03
Сообщите врачу об аллергии на лекарства, местные анестетики и йод, о болезнях почек и о беременности.
04
Не ешьте за 6 часов до исследования, воду пейте по указанию врача.
05
Утром примите душ и при необходимости сбрейте волосы в паховой области.
06
Снимите украшения, линзы и съёмные зубные протезы перед процедурой.
07
Возьмите удобную одежду, тапочки и список лекарств.
08
Договоритесь, чтобы кто-то встретил вас после выписки, так как садиться за руль в день процедуры нельзя.
Часть 5. Как проходит исследование
5.1. В рентгеноперационной
ЭФИ выполняют в рентгеноперационной. Пациент лежит на спине, к груди прикрепляют электроды ЭКГ и дефибриллятора, в вену на руке ставят катетер для лекарств. Обычно дают седацию — пациент расслаблен и дремлет, но дышит сам. Общий наркоз используют у детей и при сложных абляциях58.
Кожу в паху обезболивают местным анестетиком и пунктируют бедренную вену. Через неё в сердце проводят 2–4 катетера. Продвижение катетеров по сосудам не ощущается, так как внутри сосудов нет болевых рецепторов.
5.2. Измерения и стимуляция
Сначала записывают сигналы в покое и измеряют интервалы проведения. Затем начинают стимуляцию: человек может ощутить учащённое или неровное сердцебиение, иногда лёгкое головокружение. Если вызвана та самая аритмия, пациента могут спросить, похожи ли ощущения на его обычные приступы5.
Для облегчения вызова тахикардии иногда вводят препарат, стимулирующий сердце, например изопреналин (МНН приведено в ознакомительных целях). Если механизм аритмии установлен и есть показания, сразу переходят к абляции. При абляции может ощущаться тепло или дискомфорт в груди, поэтому дозу седации увеличивают.
5.3. Длительность и восстановление
Диагностическое ЭФИ длится обычно 1–2 часа, с абляцией — 2–4 часа и дольше. После удаления катетеров на место прокола накладывают давящую повязку. Несколько часов нужно лежать, не сгибая ногу, чтобы не образовалась гематома56.
Многих пациентов выписывают в тот же день или на следующий. В течение нескольких дней не рекомендуют поднимать тяжести, принимать ванну и посещать баню. Предварительные результаты врач сообщает сразу, а подробное заключение выдаёт при выписке.
Миф
Если во время ЭФИ вызывают аритмию, это может навредить сердцу.
Факт
Аритмию вызывают ненадолго под постоянным контролем и сразу прекращают стимуляцией, лекарствами или, при необходимости, электрическим разрядом. Это управляемая ситуация, без которой нельзя понять механизм тахикардии и точно выбрать место абляции.
Часть 6. Результаты
6.1. Что пишут в заключении
В заключении указывают исходный ритм, интервалы проведения, время восстановления функции синусового узла, свойства атриовентрикулярного узла, наличие дополнительных путей проведения, рефрактерные периоды (время, в течение которого ткань не отвечает на новый импульс), а также какие аритмии удалось вызвать и каким протоколом. Если выполнена абляция, описывают её место и результат56.
Таблица 1. Основные показатели ЭФИ у взрослых
| Показатель | Что отражает | Ориентировочная норма | Значение отклонения |
|---|---|---|---|
| Интервал AH | Проведение через атриовентрикулярный узел | 50–120 мс | Удлинение указывает на замедление в узле |
| Интервал HV | Проведение от пучка Гиса до желудочков | 35–55 мс | Значение 70 мс и больше при обмороках — показание к кардиостимулятору |
| Время восстановления функции синусового узла | Как быстро узел восстанавливает ритм после частой стимуляции | Менее 1500 мс | Удлинение говорит о слабости синусового узла |
| Корригированное время восстановления | То же с поправкой на исходный ритм | Менее 525–550 мс | Удлинение подтверждает дисфункцию узла |
| Точка Венкебаха | Предельная частота проведения 1:1 через атриовентрикулярный узел | Не менее 120 импульсов в минуту | Низкая точка говорит о нарушении проведения |
| Кратчайший интервал при фибрилляции у больных с дополнительным путём | Скорость проведения по дополнительному пути | Более 250 мс | Значение 250 мс и меньше означает высокий риск |
| Индукция аритмии | Способность вызвать тахикардию стимуляцией | Устойчивая тахикардия не вызывается | Вызванная устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия указывает на высокий риск |
Значения ориентировочные и приведены по руководствам по клинической электрофизиологии56. Они зависят от возраста, лекарств, седации и протокола стимуляции, поэтому их оценивает аритмолог с учётом жалоб и других исследований.
6.2. Как результат влияет на лечение
Если вызвана наджелудочковая тахикардия и выполнена успешная абляция, многие пациенты избавляются от приступов и больше не нуждаются в антиаритмических препаратах. Если выявлено тяжёлое нарушение проводимости — ставят кардиостимулятор. При вызванной устойчивой желудочковой тахикардии у человека с рубцом в сердце обсуждают дефибриллятор13.
Нормальные показатели проведения и отсутствие вызванной аритмии у человека с обмороками снижают вероятность аритмической причины, и поиск продолжают в других направлениях, например с помощью длительного мониторинга ритма4.
ЭФИ и абляцию выполняют только в специализированных центрах с опытом аритмологических вмешательств. Не отменяйте антиаритмические препараты и антикоагулянты самостоятельно: схему подготовки определяет аритмолог, а резкая отмена может вызвать приступ или тромбоэмболию.
Часть 7. Точность
7.1. Ложноотрицательные результаты
Аритмию не всегда удаётся вызвать даже при её наличии. Причины — действие седации и антиаритмических препаратов, особенности суточной активности вегетативной нервной системы, недостаточно агрессивный протокол стимуляции. Чувствительность времени восстановления функции синусового узла для выявления его слабости умеренная, поэтому нормальное значение не исключает болезнь514.
7.2. Ложноположительные результаты
Очень агрессивная стимуляция с несколькими преждевременными импульсами может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков даже у людей без повышенного риска. Такая находка считается неспецифической, и её оценивают с осторожностью. Прогностически значимой обычно считают устойчивую мономорфную желудочковую тахикардию15.
Повторное ЭФИ проводят, если симптомы вернулись после абляции, если первая процедура была недиагностической или если меняются показания к имплантации устройства. После успешной абляции наджелудочковой тахикардии рецидивы возникают у небольшой части пациентов, обычно в первые месяцы2.
Миф
Если на ЭФИ аритмию не вызвали, значит, её нет, и приступы — это нервы.
Факт
Невызванная аритмия не исключает болезнь: на результат влияют лекарства, седация и протокол. Если приступы зарегистрированы на ЭКГ или мониторе, они реальны, и врач может повторить исследование в других условиях или выбрать другую тактику.
Часть 8. Что дальше
8.1. Лечение по результатам ЭФИ
Чаще всего ЭФИ становится первым этапом лечения — катетерной абляции. Когда её выбирают вместо таблеток, рассказано в статье «Когда при аритмии нужна абляция, а не таблетки». При брадиаритмиях и блокадах результатом становится решение об имплантации кардиостимулятора, при высоком риске внезапной смерти — дефибриллятора311.
8.2. Дополняющие и альтернативные методы
До ЭФИ и после него используют ЭКГ, суточное мониторирование, имплантируемые петлевые регистраторы, эхокардиографию и МРТ сердца, которая выявляет рубцы и воспаление в сердечной мышце. При наджелудочковых тахикардиях в ряде случаев сначала делают чреспищеводное исследование710.
После абляции назначают контрольные визиты и ЭКГ, иногда повторный мониторинг ритма. Большинство людей возвращаются к обычной активности через несколько дней, а к спорту — по согласованию с врачом.
Когда срочно нужно к врачу
Вызывайте скорую помощь или срочно обращайтесь к врачу, если появились:
Краткое резюме
Электрофизиологическое исследование сердца — это изучение проводящей системы изнутри с помощью катетеров-электродов, которые проводят через вену. Врач записывает сигналы, измеряет интервалы проведения и с помощью стимуляции вызывает аритмию, чтобы понять её механизм. Часто в ту же процедуру устраняют причину аритмии с помощью катетерной абляции. Существует и неинвазивный чреспищеводный вариант с меньшими возможностями.
Главные показания — повторяющиеся наджелудочковые тахикардии, синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта, тахикардии с широкими комплексами, обмороки при рубце в сердце или блокаде ножки пучка Гиса, подготовка к абляции желудочковых аритмий. Людям без симптомов и при уже записанной аритмии, которую лечат таблетками, ЭФИ обычно не нужно.
Серьёзные осложнения редки, чаще бывают гематомы в паху. Есть лучевая нагрузка, которую уменьшают трёхмерные системы навигации. Перед исследованием по решению врача отменяют антиаритмические препараты, иначе аритмию не удастся вызвать, и не едят 6 часов. Самостоятельно отменять лекарства нельзя.
Диагностическое ЭФИ длится 1–2 часа, с абляцией — дольше, под местной анестезией и седацией. После процедуры несколько часов лежат с прямой ногой, выписывают в тот же или на следующий день. Несколько дней не поднимают тяжести и не посещают баню.
В заключении оценивают интервалы AH и HV, функцию синусового узла, свойства дополнительных путей и вызванные аритмии. По результатам выполняют абляцию, ставят кардиостимулятор или дефибриллятор. Невызванная аритмия не исключает болезнь, а вызванная агрессивным протоколом полиморфная тахикардия может быть неспецифической.
Источники
- Zeppenfeld K., Tfelt-Hansen J., de Riva M. et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal. Великобритания, 2022.
- Brugada J., Katritsis D. G., Arbelo E. et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. European Heart Journal. Великобритания, 2020.
- Glikson M., Nielsen J. C., Kronborg M. B. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal. Великобритания, 2021.
- Brignole M., Moya A., de Lange F. J. et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal. Великобритания, 2018.
- Josephson M. E. Josephson’s Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpretations. Wolters Kluwer. США, 2016.
- Issa Z. F., Miller J. M., Zipes D. P. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Elsevier. США, 2019.
- Лебедев Д. С., Михайлов Е. Н., Неминущий Н. М. и др. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. Россия, 2021.
- Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. Россия, 2017.
- International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 120: Radiological protection in cardiology. Annals of the ICRP. Великобритания, 2013.
- Шляхто Е. В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2021.
- Ревишвили А. Ш., Артюхина Е. А., Глезер М. Г. и др. Брадиаритмии и нарушения проводимости. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. Россия, 2021.
- Page R. L., Joglar J. A., Caldwell M. A. et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Circulation. США, 2016.
- Министерство здравоохранения Российской Федерации. Наджелудочковые тахикардии. Клинические рекомендации. Россия, 2020.
- Kusumoto F. M., Schoenfeld M. H., Barrett C. et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation. США, 2019.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Необходимость ЭФИ, подготовку и объём вмешательства определяет только врач.
Читайте также
- Первая электрокардиограмма (ЭКГ): зачем её делают подросткам?
- Кардиостимулятор: кому нужен и как с ним жить
- Чреспищеводная эхокардиография: зачем её делают и как проходит исследование
- Стресс-эхокардиография: как проходит и что показывает УЗИ сердца под нагрузкой
Автор:
