Пучок Гиса

Пучок Гиса — это участок проводящей системы сердца, который проводит электрический импульс от атриовентрикулярного узла к желудочкам. Он начинается у нижней части перегородки между предсердиями, проходит в межжелудочковую перегородку и делится на правую и левую ножки, по которым возбуждение расходится к правому и левому желудочкам.

Структура названа по имени швейцарского анатома и физиолога Вильгельма Гиса-младшего, описавшего её в конце XIX века. Другое название — предсердно-желудочковый пучок. Вместе с атриовентрикулярным узлом пучок образует единственный в норме путь, связывающий электрическую активность предсердий и желудочков.

🫀 Строение

Пучок Гиса — короткий тяж особых проводящих клеток. Сначала он прободает плотное соединительнотканное кольцо между предсердиями и желудочками, которое само ток не проводит, а затем идёт по верхнему краю мышечной части межжелудочковой перегородки.

• Правая ножка — тонкий тяж, идущий по правой стороне перегородки к правому желудочку.
• Левая ножка — более широкая, вскоре делится на переднюю и заднюю ветви, которые расходятся по левому желудочку.
• Волокна Пуркинье — конечные разветвления ножек во внутреннем слое стенок желудочков.

Систему от пучка Гиса до волокон Пуркинье часто называют системой Гиса — Пуркинье. Импульс проходит по ней очень быстро, поэтому оба желудочка возбуждаются почти одновременно, и их сокращение получается мощным и согласованным.

⚡ Функции

Главная функция — быстро доставить импульс, прошедший через атриовентрикулярный узел, ко всей мышце желудочков. Кроме того, клетки пучка и его ветвей обладают собственным автоматизмом. Если импульсы сверху перестают поступать, они могут взять ритм на себя, но с низкой частотой и ненадёжно: чем ниже расположен такой запасной центр, тем реже и менее устойчив ритм.

📈 Как оценивают

На обычной ЭКГ работу пучка Гиса и его ножек отражает комплекс QRS. Если одна из ножек не проводит импульс, соответствующий желудочек возбуждается обходным путём, медленнее, и комплекс QRS расширяется и меняет форму. По этим признакам врач определяет, какая ножка или ветвь блокирована.

Сигнал самого пучка с поверхности тела не виден. Его записывают при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании, устанавливая катетер в область пучка. Измеряют интервал HV — время от возбуждения пучка до начала возбуждения желудочков.

Интервалы, связанные с пучком Гиса, при ЭФИ

Удлинение интервала HV до 70 мс и больше у человека с обмороками и блокадой ножки пучка Гиса считают показанием к постоянному кардиостимулятору: такое нарушение указывает на высокий риск полной блокады. Чреспищеводное исследование сигналы пучка Гиса записать не позволяет.

🩺 Нарушения проведения

• Блокада ножки пучка Гиса — правой, левой или их ветвей.
• Атриовентрикулярная блокада на уровне пучка Гиса или ниже — так называемая внутрижелудочковая или дистальная.
• Сочетание блокад нескольких ветвей, при котором проведение к желудочкам держится на одной оставшейся ветви.

Изолированная блокада правой ножки нередко встречается у здоровых людей и сама по себе обычно не опасна. Блокада левой ножки чаще связана с болезнями сердца: ишемической болезнью, гипертонической болезнью, кардиомиопатиями, пороками. Она нарушает синхронность сокращения желудочков и при сердечной недостаточности может быть поводом для ресинхронизирующей терапии.

Блокады ниже атриовентрикулярного узла в целом прогностически менее благоприятны, чем блокады в самом узле: запасной ритм из нижних отделов редкий и ненадёжный. Причинами бывают возрастной фиброз проводящей системы, инфаркт миокарда, миокардит, операции на клапанах и врождённые аномалии.

🔧 Пучок Гиса и кардиостимуляция

Классический кардиостимулятор стимулирует верхушку правого желудочка, и возбуждение распространяется по мышце медленно, в обход проводящей системы. В последние годы развивается стимуляция самого пучка Гиса или области левой ножки. Она использует естественные пути проведения и делает сокращение желудочков более физиологичным. Выбор метода стимуляции определяет аритмолог.