Рамиприл

РАМИПРИЛ (RAMIPRIL)

1. Определение

Рамиприл представляет собой лекарственный препарат из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) длительного действия, который применяется для лечения артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, диабетической нефропатии и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с высоким риском. Являясь пролекарством, рамиприл после приема внутрь метаболизируется в печени с образованием активного метаболита — рамиприлата, который непосредственно ингибирует АПФ и обеспечивает терапевтический эффект. Препарат характеризуется высокой биодоступностью (около 60%), липофильностью и двойным путем выведения (почками и через кишечник), что отличает его от многих других ингибиторов АПФ.

2. Механизм действия

Рамиприл является пролекарством, из которого в организме образуется активный метаболит — рамиприлат. Рамиприлат конкурентно ингибирует АПФ, который катализирует превращение неактивного ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II и инактивацию брадикинина. Блокируя этот фермент, рамиприл приводит к уменьшению образования ангиотензина II и накоплению брадикинина. Это вызывает расширение периферических сосудов, снижение общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшение артериального давления.

Основные эффекты:

Снижение систолического и диастолического артериального давления
Уменьшение пред- и постнагрузки на миокард
Снижение давления в легочных капиллярах
Увеличение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации
Уменьшение гипертрофии левого желудочка
Снижение протеинурии при диабетической нефропатии

Фармакокинетика:

Абсорбция: после приема внутрь всасывается около 60% дозы; прием пищи не влияет на всасывание
Биодоступность: около 60%
Время достижения максимальной концентрации: 1–2 часа (ра
миприл), 3–4 часа (активный метаболит рамиприлат)
Связывание с белками плазмы: около 73% (рамиприл), 56% (рамиприлат)
Метаболизм: в печени с образованием активного метаболита (рамиприлат)
Период полувыведения: 13–17 часов (эффективный период полувыведения рамиприлата)
Выведение: 40% почками, 60% через кишечник (основной путь выведения)

3. Показания к применению

Категория	Показания
Артериальная гипертензия	Эссенциальная гипертензия любой степени тяжести; реноваскулярная гипертензия
Сердечная недостаточность	Хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии); профилактика развития сердечной недостаточности у пациентов с высоким риском
Профилактика сердечно-сосудистых событий	Снижение риска инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском (с клинически выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом с факторами риска)
Диабетическая нефропатия	Замедление прогрессирования почечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом

4. Противопоказания

Тип	Описание
Абсолютные	Повышенная чувствительность к рамиприлу, другим ингибиторам АПФ или компонентам препарата; ангионевротический отек в анамнезе; одновременный прием с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью; одновременный прием с ингибиторами неприлизина (сакубитрил/валсартан) или в течение 36 часов после их отмены; беременность (II и III триместры); период грудного вскармливания
Относительные (с осторожностью)	Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки; тяжелая почечная недостаточность; гиперкалиемия; гиповолемия и/или гипонатриемия; тяжелые системные заболевания соединительной ткани; цереброваскулярные заболевания; пожилой возраст

Тип

Описание

Абсолютные

Повышенная чувствительность к рамиприлу, другим ингибиторам АПФ или компонентам препарата; ангионевротический отек в анамнезе; одновременный прием с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью; одновременный прием с ингибиторами неприлизина (сакубитрил/валсартан) или в течение 36 часов после их отмены; беременность (II и III триместры); период грудного вскармливания

Относительные (с осторожностью)

Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки; тяжелая почечная недостаточность; гиперкалиемия; гиповолемия и/или гипонатриемия; тяжелые системные заболевания соединительной ткани; цереброваскулярные заболевания; пожилой возраст

Беременность: Рамиприл абсолютно противопоказан во II и III триместрах беременности. При выявлении беременности прием следует немедленно прекратить, так как препараты, действующие на ренин-ангиотензиновую систему, могут вызывать повреждение и гибель развивающегося плода.

5. Режим дозирования

Общие правила приема: Препарат принимают внутрь 1 раз в сутки утром, независимо от приема пищи, запивая достаточным количеством воды. Таблетку проглатывают целиком, не разжевывая.

Показание	Начальная доза	Поддерживающая доза	Максимальная доза
Артериальная гипертензия	2,5 мг 1 раз/сут	2,5–5 мг 1 раз/сут (при необходимости до 10 мг)	10 мг/сут
Артериальная гипертензия (прием диуретиков, гиповолемия)	1,25 мг 1 раз/сут	По клинической ситуации	10 мг/сут
Хроническая сердечная недостаточность	1,25 мг 1 раз/сут	2,5–5 мг 1 раз/сут	10 мг/сут
Профилактика сердечно-сосудистых событий	2,5 мг 1 раз/сут (первые 2 недели), затем 5 мг	5 мг 1 раз/сут (через 2 недели)	10 мг/сут
Диабетическая нефропатия	1,25–2,5 мг 1 раз/сут	2,5–5 мг 1 раз/сут	10 мг/сут
Почечная недостаточность (КК 20–50 мл/мин)	1,25 мг 1 раз/сут	По клинической ситуации	5 мг/сут
Почечная недостаточность (КК < 20 мл/мин)	1,25 мг 1 раз/сут	По клинической ситуации	2,5 мг/сут

6. Побочные эффекты

Система органов	Побочные эффекты
Дыхательная система	Сухой кашель (наиболее частый побочный эффект, до 10–20% пациентов)
Сердечно-сосудистая система	Гипотензия (особенно при первом приеме или у пациентов с гиповолемией), ортостатическая гипотензия
Почки	Умеренное повышение креатинина в начале терапии; острая почечная недостаточность (при двустороннем стенозе почечных артерий)
Электролитный обмен	Гиперкалиемия (особенно у пациентов с почечной недостаточностью или на фоне калийсберегающих диуретиков)
Нервная система	Головокружение, головная боль, слабость, утомляемость
Аллергические реакции	Ангионевротический отек (0,1–0,2%), кожная сыпь, зуд
Желудочно-кишечный тракт	Тошнота, рвота, диспепсия, боли в животе
Другие	Повышение уровня печеночных ферментов, гиперкалиемия, гиперурикемия

Сухой кашель является характерным побочным эффектом для всех ингибиторов АПФ. При непереносимости кашля рассматривается замена на блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны).

7. Лекарственное взаимодействие

Препараты	Эффект взаимодействия
Алискирен	Противопоказано совместное применение у пациентов с сахарным диабетом и/или почечной недостаточностью (риск гиперкалиемии, гипотензии, нарушения функции почек)
Ингибиторы неприлизина (сакубитрил/валсартан)	Противопоказано совместное применение; интервал между приемом должен составлять не менее 36 часов (риск ангионевротического отека)
Калийсберегающие диуретики, препараты калия	Риск гиперкалиемии
Нестероидные противовоспалительные препараты	Снижение антигипертензивного эффекта; повышение риска нарушения функции почек
Ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус, темсиролимус)	Повышенный риск ангионевротического отека
Препараты лития	Повышение концентрации лития в крови (риск токсичности)
Антигипертензивные средства, вазодилататоры	Усиление гипотензивного эффекта

8. Особые указания

Мониторинг терапии: Регулярный контроль артериального давления, функции почек (креатинин, СКФ) и уровня калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, сахарным диабетом и при одновременном приеме калийсберегающих диуретиков.

Ангионевротический отек: При появлении симптомов ангионевротического отека (отек лица, губ, языка, гортани) прием препарата должен быть немедленно прекращен. Отек гортани может привести к летальному исходу и требует неотложной терапии.

Артериальная гипотензия: Риск развития гипотензии повышен у пациентов с гиповолемией, на фоне приема диуретиков или при строгой бессолевой диете.

Особые категории пациентов:

Пациенты с нарушением функции почек: требуется коррекция дозы в зависимости от клиренса креатинина
Пациенты с нарушением функции печени: коррекция дозы не требуется
Пожилые пациенты: коррекция дозы не требуется, но лечение начинают с минимальной дозы

Беременность и лактация: Рамиприл противопоказан во II и III триместрах беременности. Применение в период грудного вскармливания противопоказано.

Влияние на способность управлять автомобилем: Препарат может вызывать головокружение и слабость, что следует учитывать при управлении транспортными средствами и работе с механизмами.

Ключевое клиническое положение: Рамиприл является высокоэффективным ингибитором АПФ с доказанной эффективностью в снижении сердечно-сосудистых событий у пациентов с высоким риском (исследование HOPE). Препарат применяется при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, диабетической нефропатии и для профилактики инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти. Ключевые преимущества — длительное действие, прием 1 раз в сутки, доказанное снижение смертности и двойной путь выведения (почки и кишечник), что делает его безопасным у пациентов с почечной недостаточностью. Основные ограничения связаны с риском сухого кашля, гиперкалиемии и ангионевротического отека, а также с абсолютным противопоказанием при беременности. Рамиприл требует регулярного мониторинга функции почек и уровня калия, а также осторожности при совместном применении с калийсберегающими диуретиками и НПВП. При непереносимости сухого кашля рассматривается замена на блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны).

Рамиприл