Сцинтиграфия опорожнения желудка

СЦИНТИГРАФИЯ ОПОРОЖНЕНИЯ ЖЕЛУДКА (сцинтиграфия эвакуаторной функции желудка; GASTRIC EMPTYING SCINTIGRAPHY)

1. Определение

Сцинтиграфия опорожнения желудка представляет собой радионуклидный метод количественной оценки скорости эвакуации пищи из желудка, при котором пациент съедает стандартизированный завтрак, меченный радиофармпрепаратом (обычно коллоидом технеция-99m), после чего с помощью гамма-камеры регистрируется доля пищи, остающейся в желудке через заданные интервалы времени. Исследование твёрдой пищи продолжительностью 4 часа считается эталонным (золотым) стандартом диагностики гастропареза и ускоренного опорожнения желудка.

Метод неинвазивен, физиологичен (оценивает эвакуацию реальной пищи) и количественно воспроизводим при соблюдении стандартного протокола. Подходы к его проведению унифицированы консенсусом Американского общества нейрогастроэнтерологии и моторики (ANMS) и Общества ядерной медицины и молекулярной визуализации (SNMMI) 2008 года, а рекомендации ACG по гастропарезу (2022) указывают на необходимость именно 4-часового исследования твёрдой пищи.

2. Принцип метода

Радиофармпрепарат прочно связывается с компонентами пищи (в стандартном протоколе — с белком яиц) и не всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому излучение, регистрируемое над областью желудка, пропорционально количеству оставшейся в нём пищи. Изображения получают в передней и задней проекциях, а для коррекции на глубину расположения используют их среднее геометрическое; учитывается и физический распад изотопа.

Стандартный тестовый завтрак по консенсусу ANMS/SNMMI включает нежирный яичный белок (эквивалент двух крупных яиц), меченный технецием-99m, два ломтика белого хлеба, джем и стакан воды. Использование стандартной еды необходимо, так как калорийность, содержание жира и объём пищи существенно влияют на скорость опорожнения и сопоставимость результатов с нормами.

3. Показания

• подтверждение гастропареза при симптомах (тошнота, рвота, раннее насыщение, переполнение после еды, вздутие) после исключения механической обструкции с помощью ЭГДС;

• обследование пациентов с сахарным диабетом и плохо объяснимыми колебаниями гликемии или симптомами нарушения моторики желудка;

• оценка нарушений опорожнения после операций на пищеводе и желудке (в том числе с повреждением блуждающего нерва);

• диагностика ускоренного опорожнения желудка (демпинг-синдром, некоторые формы функциональной диспепсии);

• оценка рефрактерной функциональной диспепсии и рефрактерной ГЭРБ перед выбором тактики лечения, включая антирефлюксные операции;

• обследование при подозрении на генерализованные нарушения моторики ЖКТ.

Исследование противопоказано при беременности; при грудном вскармливании решение принимается с учётом рекомендаций по применению радиофармпрепаратов.

4. Подготовка и проведение

Подготовка:

• исследование проводится утром после ночного голодания;

• отмена препаратов, влияющих на моторику желудка, обычно за 48–72 часа: прокинетиков (метоклопрамид, домперидон, эритромицин), опиоидов, антихолинергических средств; влияние агонистов рецепторов ГПП-1 и других препаратов учитывается индивидуально;

• у пациентов с сахарным диабетом контролируют гликемию: выраженная гипергликемия замедляет опорожнение желудка, и по консенсусу ANMS/SNMMI при уровне глюкозы выше 275 мг/дл (около 15 ммоль/л) исследование рекомендуется отложить; при необходимости корректируют введение инсулина в день исследования;

• в день исследования не рекомендуется курение;

• у женщин детородного возраста исследование по возможности проводят в первой половине менструального цикла, поскольку гормональные колебания могут влиять на моторику.

Проведение:

Пациент съедает тестовый завтрак за короткое время (около 10 минут). Изображения регистрируют сразу после еды, через 1, 2 и 4 часа; между съёмками пациент может находиться в вертикальном положении. Рвота во время исследования и неполное съедение завтрака отмечаются в заключении, так как могут исказить результат. При необходимости дополнительно проводится сцинтиграфия опорожнения жидкости. Лучевая нагрузка при исследовании невелика.

5. Интерпретация результатов

Диагноз гастропареза устанавливается при сочетании типичных симптомов, отсутствия механической обструкции и объективно доказанной задержки опорожнения желудка. Чем больше доля пищи, задержанной через 4 часа, тем более выражено нарушение, однако корреляция степени задержки с выраженностью симптомов умеренная. Сокращённые протоколы (1–2 часа) менее точны и могут пропустить часть случаев замедленного опорожнения.

Нормальный результат при выраженных симптомах не исключает других нарушений моторики (например, нарушения аккомодации дна желудка при функциональной диспепсии). Ускоренное опорожнение на первом часу может объяснять симптомы демпинг-синдрома и некоторых форм диспепсии.

6. Ограничения и осложнения

• Необходимость оборудования отделения радионуклидной диагностики; метод доступен не во всех медицинских учреждениях.

• Длительность исследования (4 часа) и потребность в стандартной пище: использование нестандартного завтрака делает неприменимыми принятые нормы.

• Влияние лекарственных препаратов, гипергликемии, курения и рвоты на результат; несоблюдение подготовки приводит к ложным выводам.

• Вариабельность результатов у одного и того же пациента при повторных исследованиях.

• Ограниченная связь между степенью задержки опорожнения и выраженностью симптомов.

• Небольшая лучевая нагрузка; противопоказание при беременности.

Альтернативными методами объективной оценки опорожнения желудка служат дыхательный тест с твёрдой пищей, меченной стабильным изотопом углерода (13С-спирулина или 13С-октаноевая кислота), и беспроводная капсула для оценки моторики. Ультразвуковые методы используются преимущественно в исследовательских целях.

Ключевое клиническое положение: Сцинтиграфия опорожнения желудка — эталонный метод количественной оценки эвакуации твёрдой пищи из желудка, основанный на регистрации гамма-камерой стандартного завтрака, меченного технецием-99m, в течение 4 часов. Задержка более 10% пищи через 4 часа (или более 60% через 2 часа) подтверждает замедленное опорожнение, а задержка менее 30% через 1 час указывает на ускоренное. Результат надёжен только при стандартном протоколе: после ночного голодания, отмены прокинетиков и опиоидов за 48–72 часа, при контролируемой гликемии и после исключения механической обструкции при ЭГДС. Диагноз гастропареза ставится при сочетании симптомов и объективной задержки опорожнения, а сокращённые 1–2-часовые протоколы менее точны.