Секреторная диарея

Секреторная диарея — вид диареи, при котором клетки слизистой кишечника активно выделяют в просвет соли и воду в количестве, превышающем возможности всасывания. Стул становится обильным и водянистым, причём понос не прекращается даже при полном голодании.

Это один из основных патофизиологических механизмов диареи наряду с осмотическим, воспалительным и связанным с ускоренной моторикой. На практике механизмы часто сочетаются, но выделение секреторного компонента помогает в поиске причины.

⚙️ Механизм

В норме эпителий кишки одновременно и всасывает, и выделяет жидкость, и баланс сдвинут в сторону всасывания. Секреция идёт в основном из клеток крипт: они выводят в просвет ионы хлора через хлорный канал CFTR (тот самый белок, дефект которого вызывает муковисцидоз). Вслед за хлором пассивно идут натрий и вода.

Многие токсины и гормоны повышают внутри клеток уровень сигнальных молекул — циклического аденозинмонофосфата, циклического гуанозинмонофосфата или кальция. В результате канал CFTR работает на полную мощность, а всасывание натрия одновременно тормозится. Кишка выделяет больше, чем способна всосать, и жидкость выходит со стулом.

📋 Причины

• Бактериальные токсины: токсин возбудителя холеры, токсины энтеротоксигенной кишечной палочки — частой причины диареи путешественников.
• Избыток желчных кислот в толстой кишке — мальабсорбция желчных кислот, например после удаления или поражения конечного отдела тонкой кишки.
• Стимулирующие слабительные, особенно при скрытом злоупотреблении.
• Некоторые лекарства, например синтетические аналоги простагландинов и колхицин.
• Микроскопический колит.
• Редкие гормонально активные опухоли: опухоль, выделяющая вазоактивный интестинальный пептид, нейроэндокринные опухоли с выделением серотонина, медуллярный рак щитовидной железы.
• Редкие врождённые нарушения транспорта ионов в кишке.

🩺 Особенности

Секреторная и осмотическая диарея

Признак	Секреторная	Осмотическая
Объём стула	Обычно большой	Умеренный
Голодание	Понос продолжается	Понос прекращается или резко уменьшается
Ночной стул	Характерен	Нехарактерен
Осмотический разрыв кала	Маленький	Большой
Типичные причины	Токсины, желчные кислоты, гормоны	Неусвоенные сахара, магний, осмотические слабительные

Стул при секреторной диарее водянистый, без крови и гноя, если нет сопутствующего воспаления. При холере он может напоминать рисовый отвар, а потери жидкости за сутки достигают многих литров.

🔬 Как распознают

При острой водянистой диарее, которая проходит за несколько дней, специальное определение механизма обычно не нужно. Его уточняют при хроническом поносе неясной причины. Простой признак — проба с голоданием: если стул остаётся обильным при отказе от еды, механизм скорее секреторный.

В лаборатории определяют в жидком стуле натрий и калий и рассчитывают осмотический разрыв кала: при секреторной диарее почти вся осмотическая активность стула приходится на соли, и разрыв невелик. Далее в зависимости от картины проводят посев и анализы на возбудителей, колоноскопию с биопсией для выявления микроскопического колита, исследования на желчные кислоты, а при подозрении на опухоль — определение гормонов в крови.

⚠️ Осложнения

Главная опасность — быстрое обезвоживание. С жидкостью теряются натрий, калий и бикарбонат, поэтому развиваются гипокалиемия с мышечной слабостью и нарушениями ритма сердца, а также закисление крови. Особенно уязвимы маленькие дети и пожилые люди.

💊 Лечение

Основа лечения — восполнение воды и солей. Механизм совместного всасывания натрия с глюкозой в тонкой кишке при секреторной диарее обычно сохраняется. На этом основано действие оральных регидратационных растворов, которые спасают жизни даже при холере. При тяжёлом обезвоживании и рвоте растворы вводят внутривенно.

Далее лечат причину: при бактериальных инфекциях по показаниям назначают антибиотики, при избытке желчных кислот — препараты, связывающие их в кишке, при гормонально активных опухолях — синтетические аналоги соматостатина и хирургическое лечение. Отменяют лекарства, вызывающие диарею. Сведения о лечении приведены в ознакомительных целях.