Шкала CHA2DS2-VASc

Шкала CHA2DS2-VASc — балльная система оценки риска инсульта и системных тромбоэмболий (закупорки артерий тромбами) у пациентов с фибрилляцией предсердий, которая не связана с умеренным или тяжёлым митральным стенозом и механическими протезами клапанов. Сумма баллов от 0 до 9 определяет, нужны ли антикоагулянты — препараты, снижающие свёртываемость крови.

Название составлено из первых букв английских обозначений факторов риска: сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст, сахарный диабет, перенесённый инсульт, сосудистые заболевания и женский пол. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) 2024 года шкала заменена упрощённой версией CHA2DS2-VA без учёта пола, а российские клинические рекомендации сохраняют CHA2DS2-VASc.

📜 История шкалы

Шкалу предложили в 2010 году Г. Лип и соавторы как развитие более ранней шкалы CHADS2. В неё добавили возраст 65–74 года, сосудистые заболевания и женский пол, а возрасту 75 лет и старше присвоили 2 балла. Главное достоинство — более точное выявление пациентов действительно низкого риска, которым антикоагулянты не нужны. Шкала вошла в европейские, американские и российские рекомендации.

Позже выяснилось, что женский пол повышает риск инсульта в основном при наличии других факторов, то есть скорее усиливает риск, чем создаёт его сам. Кроме того, учёт пола усложнял пороги для мужчин и женщин. Поэтому ESC в 2024 году перешло на шкалу CHA2DS2-VA (максимум 8 баллов) с едиными порогами для обоих полов.

📊 Критерии и баллы

Факторы риска CHA2DS2-VASc

💊 Когда назначают антикоагулянты

• CHA2DS2-VASc (ESC 2020, российские рекомендации): антикоагулянты рекомендованы при 2 и более баллах у мужчин и 3 и более у женщин и рассматриваются при 1 балле у мужчин и 2 у женщин. Женщина, у которой единственный фактор — пол, относится к группе низкого риска.
• CHA2DS2-VA (ESC 2024): антикоагулянты рекомендованы при 2 и более баллах и рассматриваются при 1 балле — одинаково для мужчин и женщин.

🩺 Клиническое значение

Шкала — отправная точка при решении о длительной антикоагуляции: она выявляет пациентов, у которых польза антикоагулянтов в предотвращении инсульта превышает риск кровотечений. Риск пересчитывают при появлении новых факторов. Оценка риска кровотечений, например по шкале HAS-BLED, не служит поводом для отказа от антикоагулянтов, а помогает найти и устранить устранимые факторы кровотечения.

🧮 Пример расчёта

Женщина 35 лет с артериальной гипертензией без других факторов набирает по CHA2DS2-VASc 2 балла (гипертензия и женский пол); по российским рекомендациям вопрос об антикоагуляции решается индивидуально. По CHA2DS2-VA у неё 1 балл, при котором ESC 2024 также предлагает рассмотреть антикоагулянты. Вывод одинаков, но выражен разными цифрами, что важно учитывать при чтении медицинских документов.

🤰 Применение при беременности

У молодой беременной сумма баллов обычно невелика. Европейские эксперты советуют использовать при беременности те же критерии, что и вне её, хотя у беременных шкала не проверялась. Беременность сама повышает свёртываемость крови, а сопутствующие болезни — митральный стеноз, кардиомиопатии, врождённые пороки — заметно увеличивают риск, поэтому решение принимают индивидуально.

Рекомендации ESC 2025 года по болезням сердца при беременности предусматривают при персистирующей или постоянной фибрилляции предсердий и повышенном риске тромбоэмболий лечебные дозы антикоагулянтов, прежде всего препаратами, которые называют низкомолекулярными гепаринами. Прямые пероральные антикоагулянты при беременности не применяют.

⚠️ Ограничения

• Клапанная фибрилляция предсердий: при умеренном или тяжёлом митральном стенозе и механических протезах клапанов антикоагулянты нужны независимо от баллов.
• Состояния высокого риска вне шкалы: при гипертрофической кардиомиопатии и амилоидозе сердца с фибрилляцией предсердий антикоагулянты рекомендуют независимо от суммы.
• Беременность: шкала создавалась на преимущественно пожилых пациентах и не учитывает физиологическую гиперкоагуляцию (повышенную свёртываемость) беременности.
• Умеренная точность: шкала не учитывает функцию почек, размеры и работу левого предсердия, биомаркеры и частоту эпизодов аритмии.
• Разные версии: из-за двух вариантов шкалы с разными порогами в документах нужно указывать, по какой версии проведена оценка.

⚖️ Спорные вопросы

Главный предмет споров — учёт женского пола. Европейские эксперты в 2024 году исключили его, поскольку он не повышает риск у женщин без других факторов и лишь усложняет пороги. Российские рекомендации пока сохраняют классическую шкалу, поэтому в зависимости от документа одна и та же пациентка может иметь разную сумму баллов при сходных выводах.

ВАЖНО:

Решение о приёме антикоагулянтов принимает только врач. Самостоятельно начинать, прекращать или заменять такие препараты опасно: это может привести к инсульту или кровотечению.