Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о длительном мониторинге ритма сердца — исследованиях, которые записывают ЭКГ неделями, месяцами и даже годами. Что делать, если сердцебиение или обморок случаются раз в месяц, а суточный монитор ничего не нашёл? Чем патч-монитор отличается от холтера, зачем вшивать под кожу петлевой регистратор и можно ли доверять умным часам, которые сообщают о «нерегулярном ритме»?
Мы разберём, как устроены разные устройства — от многодневных наклеек и носимых регистраторов событий до имплантируемых мониторов и потребительских гаджетов. Объясним, кому и в каких ситуациях их назначают, как выбрать подходящий метод по частоте симптомов и какие у каждого ограничения.
Отдельно поговорим о подготовке, о том, как проходит установка петлевого регистратора, как читать заключение, что даёт ложные тревоги и что делать, если часы показали фибрилляцию предсердий. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за исследование
1.1. Зачем записывать ритм так долго
Многие нарушения ритма сердца (аритмии) появляются эпизодически: приступ учащённого сердцебиения может случиться раз в неделю или раз в несколько месяцев, а обычная ЭКГ записывает лишь 10 секунд. Даже суточное мониторирование захватывает только 24–48 часов, и если в эти дни приступа не было, ответа нет12.
Принцип прост: чем реже возникают симптомы, тем дольше нужно записывать ритм, чтобы «поймать» эпизод и сопоставить ощущения с ЭКГ. Именно такое сопоставление — ключ к диагнозу. Если во время сердцебиения на ЭКГ нормальный ритм, значит, причина ощущений не в аритмии1. Подробнее об общих видах аритмий — в статье «Что такое аритмия и какие виды бывают».
1.2. Какие бывают устройства
Классический суточный монитор подробно описан в статье «Суточный монитор ЭКГ по Холтеру: кому назначают и что выявляет». Для более длительной записи используют несколько типов устройств13.
Патч-монитор — небольшая наклейка на грудь со встроенным регистратором, без проводов. Он непрерывно записывает обычно одно отведение ЭКГ в течение 7–14 дней, его можно носить в душе. После окончания записи пациент возвращает наклейку, и данные анализируют целиком.
Наружный регистратор событий (наружный петлевой регистратор) носят с электродами 2–4 недели. Он постоянно записывает ритм в кольцевую память и сохраняет фрагменты, когда пациент нажимает кнопку во время симптомов или когда прибор сам распознаёт аритмию. Мобильная кардиотелеметрия дополнительно передаёт записи в дежурный центр почти в реальном времени3.
Имплантируемый петлевой регистратор — устройство размером с флешку или чуть меньше, которое вводят под кожу на груди. Он работает 2–3 года и дольше, автоматически распознаёт паузы, слишком частый и слишком редкий ритм, фибрилляцию предсердий и передаёт данные через домашний передатчик или смартфон14.
1.3. Умные часы и другие гаджеты
Потребительские устройства используют два принципа. Оптический датчик (фотоплетизмография) просвечивает кожу запястья и по колебаниям кровенаполнения считает пульс; алгоритм может заподозрить нерегулярный ритм. Некоторые часы, браслеты и портативные приборы умеют записывать одноканальную ЭКГ: для этого нужно коснуться пальцем электрода примерно на 30 секунд56.
Оптический сигнал сам по себе не является ЭКГ и не позволяет поставить диагноз. Одноканальная запись ближе к медицинской: по современным европейским рекомендациям фибрилляцию предсердий можно диагностировать по записи одного отведения длительностью от 30 секунд, если её проверил врач25.
1.4. Что эти методы не покажут
Мониторинг ритма показывает электрическую активность сердца, но не его строение и кровоснабжение. Он не выявит порок клапана, ишемию или кардиомиопатию. Большинство длительных мониторов записывают одно-два отведения, поэтому точно определить механизм сложной аритмии по ним иногда невозможно: для этого нужна ЭКГ в 12 отведениях или электрофизиологическое исследование13.
Миф
Если суточный холтер ничего не показал, значит, аритмии нет.
Факт
Холтер записывает ритм лишь 1–2 суток. Если сердцебиение или обмороки случаются раз в неделю или реже, приступ просто может не попасть в запись. В таких случаях нужен более длительный мониторинг, а не вывод об отсутствии болезни.
Часть 2. Когда назначают длительный мониторинг
2.1. Редкие сердцебиения и перебои
Самое частое показание — эпизодические приступы сердцебиения, перебоев или головокружения, которые не удалось зарегистрировать на ЭКГ и холтере. Выбор метода зависит от частоты жалоб: при ежедневных симптомах хватает суточной записи, при еженедельных — патч-монитора на 1–2 недели, при ежемесячных — регистратора событий на 30 дней3.
2.2. Обмороки неясной причины
При повторяющихся необъяснимых обмороках, когда другие обследования не дали ответа, европейские рекомендации советуют имплантируемый петлевой регистратор. Он особенно полезен, если обмороки редкие: прибор способен записать ритм в момент потери сознания, даже если пациент не успел нажать кнопку4.
Регистратор помогает отличить аритмический обморок, например из-за паузы в работе сердца, от рефлекторного (вазовагального) и от неаритмических причин. Если приступ случился при нормальном ритме, аритмическую причину можно исключить. О действиях при потере сознания рассказано в статье «Первая помощь при потере сознания на фоне аритмии».
2.3. Инсульт неясной причины
После ишемического инсульта без установленной причины ищут скрытую фибрилляцию предсердий — нерегулярное сокращение предсердий, при котором в сердце образуются тромбы. В исследовании с имплантируемыми мониторами фибрилляцию за год нашли у 12,4% пациентов против 2% при обычном наблюдении, а за 3 года — примерно у 30%7.
Тридцатидневная наружная запись выявляла фибрилляцию примерно у 16% пациентов против 3% при суточном холтере8. Если фибрилляция найдена, обычно назначают антикоагулянты (препараты, снижающие свёртываемость крови); об этом подробнее в статье «Антикоагулянты при мерцательной аритмии: как защищают от инсульта».
2.4. Контроль лечения и другие ситуации
- Оценка эффективности лечения фибрилляции предсердий и других аритмий, в том числе после абляции.
- Подсчёт частоты экстрасистол при подозрении, что они ослабляют сердечную мышцу.
- Наблюдение при наследственных болезнях с риском опасных аритмий, если пока нет показаний к дефибриллятору.
- Оценка ритма после инфаркта и при кардиомиопатиях по решению кардиолога.
- Определение частоты пульса при уже известной постоянной фибрилляции предсердий.
2.5. Скрининг и когда мониторинг не нужен
Скрининг фибрилляции предсердий у людей без жалоб — предмет споров. Европейские рекомендации советуют проверять пульс или короткую ЭКГ у людей от 65 лет при визите к врачу, а систематический скрининг рассматривать с 75 лет или с 65 лет при факторах риска2. Американская рабочая группа по профилактике считает доказательства пользы скрининга у людей без симптомов недостаточными9.
Крупные исследования систематического скрининга дали скромный результат: больше выявленных случаев фибрилляции и больше назначений антикоагулянтов, но лишь небольшое или статистически незначимое снижение числа инсультов1011. Поэтому длительный мониторинг не назначают молодым людям без жалоб, при единичных кратковременных ощущениях сердцебиения и при явно несердечной причине симптомов.
Миф
Умные часы заменяют обследование у кардиолога: если они молчат, с сердцем всё в порядке.
Факт
Часы распознают в основном фибрилляцию предсердий и не видят многие другие аритмии, ишемию, пороки и кардиомиопатии. Отсутствие уведомлений не исключает болезнь. При жалобах на сердцебиение, обмороки или боль в груди нужно обращаться к врачу, а не полагаться на гаджет.
Часть 3. Безопасность и ограничения
3.1. Наружные устройства
Наклейки и электроды безопасны, облучения нет. Главная проблема — раздражение кожи: покраснение, зуд, иногда аллергия на клей. При сильном раздражении наклейку снимают и сообщают об этом врачу. При чувствительной коже заранее говорят персоналу, чтобы подобрать гипоаллергенные электроды3.
3.2. Имплантируемый регистратор
Установка петлевого регистратора — малое вмешательство под местной анестезией. Возможные осложнения — синяк, боль в месте разреза, инфекция, которая требует удаления устройства, встречаются примерно в 1–2% случаев и реже112. Шрам обычно небольшой, около 1 см.
Большинство современных регистраторов совместимы с МРТ при соблюдении условий производителя, но о приборе нужно предупреждать перед любым исследованием и операцией. Металлоискатели в аэропорту не опасны для устройства. По окончании срока службы регистратор можно удалить, а можно оставить под кожей.
3.3. Беременность, дети и гаджеты
Наружный мониторинг допустим при беременности и у детей. Имплантируемый регистратор детям ставят по тем же принципам, что и взрослым, — при редких обмороках и сердцебиениях. Ограничение потребительских устройств — алгоритмы разработаны и проверены в основном у взрослых, поэтому у детей и подростков их уведомлениям доверять нельзя6.
Часть 4. Подготовка
Специальной подготовки для наружного мониторинга обычно не требуется. Важно, чтобы электроды или наклейка плотно прилегали к сухой чистой коже, а пациент понимал, как отмечать симптомы. Для имплантации регистратора иногда уточняют приём препаратов, влияющих на свёртываемость крови, — решение принимает врач13.
4.1. Как подготовиться к длительному мониторингу ритма
01
Выясните у врача, какое устройство вам назначено и сколько дней его нужно носить.
02
Накануне примите душ и не наносите на грудь крем, масло или лосьон.
03
Мужчинам при густых волосах на груди лучше заранее сбрить участки для наклейки.
04
Заведите дневник или включите приложение, чтобы отмечать время и характер симптомов.
05
Научитесь нажимать кнопку отметки события или делать запись ЭКГ на устройстве.
06
Уточните, можно ли с устройством принимать душ, плавать и заниматься спортом.
07
Перед установкой петлевого регистратора сообщите врачу о всех лекарствах, особенно антикоагулянтах.
08
Убедитесь, что дома есть стабильная связь для передачи данных, если она требуется.
09
Запишите телефон кабинета, куда звонить при отклеивании наклейки или вопросах.
Часть 5. Как проходит мониторинг
5.1. Патч-монитор и регистратор событий
Наклейку прикрепляют к груди за несколько минут. Дальше человек живёт обычной жизнью: работает, спит, занимается привычной активностью. Важно не избегать ситуаций, в которых обычно возникают симптомы. При сердцебиении, головокружении или перебоях нужно нажать кнопку на устройстве и записать время и ощущения3.
Через 1–2 недели наклейку снимают и отправляют на анализ или возвращают в кабинет. При регистраторе событий записи передают по телефону или через интернет, и врач может получить их ещё во время ношения. Заключение готовят обычно в течение нескольких дней после окончания записи.
5.2. Установка имплантируемого регистратора
Процедура проводится амбулаторно и длится 10–20 минут. Кожу слева от грудины обезболивают местным анестетиком, делают небольшой разрез и с помощью специального инструмента вводят регистратор под кожу. Разрез закрывают швом или клеем, а пациента отпускают домой в тот же день112.
Во время процедуры ощущается лишь укол анестетика и давление. Несколько дней место может немного болеть. Пациенту дают домашний передатчик или приложение для смартфона и пульт-активатор, которым отмечают симптомы. Данные автоматически отправляются в клинику, где их просматривают специалисты.
5.3. Умные часы
При уведомлении о нерегулярном ритме полезно сразу сделать запись одноканальной ЭКГ, если устройство это умеет, и сохранить её для врача. Сама по себе запись в часах не является заключением: её должен оценить врач. Для диагностики и выбора лечения подтверждение обычно требуется на медицинской ЭКГ или длительном мониторе25.
Часть 6. Результаты
6.1. Что входит в заключение
В заключении указывают основной ритм, минимальную, среднюю и максимальную частоту сердечных сокращений, паузы, количество экстрасистол (внеочередных сокращений), эпизоды тахикардии и фибрилляции предсердий, а также что было на ЭКГ в момент отмеченных симптомов113.
Для фибрилляции предсердий часто указывают «бремя» — долю времени, которую занимала аритмия, в процентах. Для экстрасистол — их число за сутки и долю от всех сокращений. Если экстрасистолы занимают более 10% всех сокращений, врач может назначить эхокардиографию, чтобы проверить, не страдает ли сердечная мышца. О значении экстрасистол — в статье «Экстрасистолы: опасны ли они и когда стоит беспокоиться».
Таблица 1. Как выбрать метод длительной записи ритма
| Метод | Длительность записи | Кому подходит | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Суточный монитор по Холтеру | 24–48 часов, иногда до 7 суток | Ежедневные симптомы, подсчёт экстрасистол | Короткий срок, провода мешают сну и душу |
| Патч-монитор | 7–14 дней | Симптомы раз в несколько дней, поиск фибрилляции предсердий | Обычно одно отведение, возможно раздражение кожи |
| Наружный регистратор событий и телеметрия | До 30 дней | Симптомы раз в 1–4 недели | Нужно носить электроды и не забывать отмечать события |
| Имплантируемый петлевой регистратор | 2–3 года и дольше | Редкие обмороки и приступы, инсульт неясной причины | Малое вмешательство, небольшой риск инфекции |
| Умные часы и портативные ЭКГ-приборы | Эпизодически или постоянно по оптическому датчику | Отметка симптомов у взрослых, наблюдение за известной аритмией | Не заменяют медицинский мониторинг, возможны ложные тревоги |
Сроки ношения ориентировочные и зависят от модели устройства, задачи и решения врача13.
6.2. Что считают нормой
У здорового человека частота пульса днём обычно 60–100 ударов в минуту, ночью снижается, иногда до 40–50. Во сне могут встречаться короткие паузы до 2–2,5 секунды и редкие экстрасистолы — до нескольких сотен за сутки13. У тренированных людей пульс ниже. Паузы более 3 секунд днём или с симптомами, частые эпизоды тахикардии и фибрилляция предсердий требуют оценки кардиологом.
Короткие эпизоды фибрилляции предсердий, найденные только устройством и без симптомов, называют субклинической фибрилляцией. Нужны ли при них антикоагулянты, решают индивидуально: исследования дали неоднозначные результаты, и врач взвешивает риск инсульта и кровотечения214.
Уведомление умных часов о нерегулярном ритме — не диагноз, а повод записать ЭКГ и обсудить результат с врачом. Не начинайте и не прекращайте приём лекарств, особенно антикоагулянтов, по показаниям гаджета без консультации кардиолога.
Часть 7. Точность
7.1. Чем длиннее, тем больше находок
Диагностическая ценность растёт с длительностью записи. Имплантируемый регистратор при необъяснимых обмороках позволяет установить их связь или отсутствие связи с аритмией у значительной части пациентов в течение первых 2 лет4. Обратная сторона длительной записи — находки, которые раньше бы не обнаружились, и не всегда понятно, требуют ли они лечения.
7.2. Ложные тревоги и пропуски
Ложные срабатывания возникают из-за артефактов: движения, плохого контакта электродов, мышечной дрожи. Автоматические алгоритмы иногда принимают частые экстрасистолы за фибрилляцию или пропускают короткие эпизоды. Поэтому каждую важную запись просматривает специалист13.
Для умных часов показательно крупное исследование с участием более 400 тысяч владельцев: уведомление о нерегулярном ритме получили около 0,5% участников, и лишь у трети из тех, кто затем носил медицинский патч-монитор, во время его ношения подтвердилась фибрилляция предсердий6. Часть оставшихся могла иметь редкие эпизоды, которые патч не застал, а часть — ложные тревоги.
Оптический датчик хуже работает при движении, татуировках, тёмной коже, холодных руках и неплотно надетом браслете. Одноканальная ЭКГ лучше, но иногда показывает «неопределённый результат» при экстрасистолах и частом ритме. Пересмотреть запись или повторить мониторинг нужно, если симптомы продолжаются, а запись их не застала.
Миф
Если часы показали фибрилляцию предсердий, нужно срочно вызвать скорую.
Факт
Сама по себе фибрилляция без тяжёлых симптомов не требует вызова скорой, но требует планового обращения к врачу в ближайшие дни. Скорую вызывают, если нерегулярный ритм сопровождается болью в груди, одышкой, обмороком или признаками инсульта.
Часть 8. Что дальше
8.1. Если аритмия найдена
Дальнейшие шаги зависят от вида аритмии. При фибрилляции предсердий оценивают риск инсульта и решают вопрос об антикоагулянтах, выбирают стратегию контроля ритма или частоты — об этом в статье «Как лечат мерцательную аритмию: контроль ритма или контроль частоты». При паузах и блокадах обсуждают кардиостимулятор, а при наджелудочковой тахикардии — электрофизиологическое исследование и абляцию215.
Почти всегда при выявленной аритмии делают «Эхокардиография: что это такое, зачем её делают и чего ожидать», а также анализы на гормоны щитовидной железы и электролиты. Обычную ЭКГ в 12 отведениях повторяют, чтобы уточнить механизм аритмии.
8.2. Если ничего не найдено
Если во время симптомов ритм был нормальным, аритмическую причину считают маловероятной, и врач ищет другие объяснения: тревожное расстройство, анемию, повышенную функцию щитовидной железы, побочные эффекты лекарств, рефлекторные обмороки. Если же симптомов за время записи не было, продлевают мониторинг или выбирают более длительный метод14.
Когда срочно нужно к врачу
Не ждите расшифровки записи и вызывайте скорую помощь, если появились:
Краткое резюме
Длительный мониторинг ритма нужен, когда симптомы возникают слишком редко, чтобы их застала обычная ЭКГ или суточный холтер. Главный принцип — сопоставить ощущения с ЭКГ в момент приступа: чем реже симптомы, тем дольше запись. Если во время ощущений ритм нормальный, аритмию как их причину можно исключить, а это тоже важный результат.
Патч-мониторы записывают ритм 7–14 дней, наружные регистраторы событий — до 30 дней, имплантируемый петлевой регистратор — 2–3 года и дольше. Умные часы с оптическим датчиком лишь подозревают нерегулярный ритм, а одноканальная ЭКГ длительностью от 30 секунд после проверки врачом может подтвердить фибрилляцию предсердий.
Показания — редкие сердцебиения и перебои, необъяснимые обмороки, инсульт неясной причины, контроль лечения аритмий и подсчёт экстрасистол. Людям без жалоб длительный мониторинг обычно не назначают, а польза массового скрининга остаётся спорной: он выявляет больше случаев фибрилляции, но число инсультов снижается мало.
Наружные устройства безопасны, иногда раздражают кожу. Петлевой регистратор вводят под кожу за 10–20 минут под местной анестезией, риск инфекции небольшой. Подготовка простая: чистая сухая кожа, дневник симптомов и понимание, как отмечать события.
В заключении оценивают ритм, частоту пульса, паузы, экстрасистолы и бремя фибрилляции. Ложные тревоги возникают из-за артефактов, поэтому важные записи проверяет специалист. Уведомление часов — повод обратиться к врачу, а не основание менять лечение самостоятельно. При найденной аритмии следом обычно делают эхокардиографию и анализы, а дальше обсуждают лекарства, кардиостимулятор или абляцию.
Источники
- Steinberg J. S., Varma N., Cygankiewicz I. et al. 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Heart Rhythm. США, 2017.
- Van Gelder I. C., Rienstra M., Bunting K. V. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal. Великобритания, 2024.
- Макаров Л. М., Комолятова В. Н., Куприянова О. О. и др. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. Российский кардиологический журнал. Россия, 2014.
- Brignole M., Moya A., de Lange F. J. et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal. Великобритания, 2018.
- Svennberg E., Tjong F., Goette A. et al. How to use digital devices to detect and manage arrhythmias: an EHRA practical guide. Europace. Великобритания, 2022.
- Perez M. V., Mahaffey K. W., Hedlin H. et al. Large-Scale Assessment of a Smartwatch to Identify Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. США, 2019.
- Sanna T., Diener H. C., Passman R. S. et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. США, 2014.
- Gladstone D. J., Spring M., Dorian P. et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. США, 2014.
- US Preventive Services Task Force, Davidson K. W., Barry M. J. et al. Screening for Atrial Fibrillation: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. США, 2022.
- Svennberg E., Friberg L., Frykman V. et al. Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, randomised controlled clinical trial. Lancet. Великобритания, 2021.
- Svendsen J. H., Diederichsen S. Z., Højberg S. et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet. Великобритания, 2021.
- Шляхто Е. В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2021.
- Берестень Н. Ф., Сандриков В. А., Федорова С. И. (ред.) Функциональная диагностика: национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2019.
- Healey J. S., Lopes R. D., Granger C. B. et al. Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. США, 2024.
- Аракелян М. Г., Бокерия Л. А., Васильева Е. Ю. и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. Россия, 2021.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Выбор метода мониторинга и решение о лечении принимает только врач.
Читайте также
- Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ): зачем назначают и как проходит
- Суточное мониторирование артериального давления (СМАД): как проходит и что показывает
- Тилт-тест (пассивная ортостатическая проба) при обмороках: как проходит и что показывает
- Антикоагулянты для профилактики инсульта при мерцательной аритмии
Автор:
