Синдром Лёфгрена

СИНДРОМ ЛЁФГРЕНА (ОСТРЫЙ САРКОИДОЗ; LÖFGREN SYNDROME)

1. Определение

Синдром Лёфгрена представляет собой острую форму саркоидоза, характеризующуюся сочетанием двусторонней лимфаденопатии корней лёгких, узловатой эритемы и/или артрита (периартрита) голеностопных суставов, обычно с лихорадкой. Синдром назван по имени шведского врача Свена Лёфгрена, описавшего его. В отличие от хронических форм саркоидоза, синдром Лёфгрена имеет острое начало и, как правило, благоприятный прогноз со спонтанным разрешением в большинстве случаев. Типичная клиническая картина настолько характерна для саркоидоза, что при ней диагноз может быть установлен без биопсии, при условии исключения других причин.

Синдром чаще встречается у молодых взрослых, особенно у женщин, и в популяциях скандинавского и ирландского происхождения; нередко начинается весной. У мужчин чаще наблюдается артрит голеностопных суставов без узловатой эритемы, у женщин — сочетание с узловатой эритемой.

2. Этиология и патогенез

Причина саркоидоза, как и синдрома Лёфгрена, не установлена. Считается, что заболевание развивается у генетически предрасположенных лиц в ответ на неидентифицированные антигены (обсуждаются микобактериальные и пропионибактериальные антигены, неорганические частицы). Иммунный ответ опосредован CD4+ Т-лимфоцитами-хелперами 1-го типа и макрофагами, что приводит к образованию эпителиоидноклеточных неказеифицирующих гранулём во внутригрудных лимфатических узлах, лёгких и других органах.

Важную роль играют генетические факторы: носительство аллеля HLA-DRB1*03 ассоциировано с синдромом Лёфгрена и с высокой вероятностью спонтанного разрешения, тогда как у пациентов без этого аллеля заболевание чаще приобретает затяжное течение. Узловатая эритема и артрит рассматриваются как проявления системной иммунной реакции; гистологически узловатая эритема представляет собой септальный панникулит без гранулём, поэтому её биопсия для подтверждения саркоидоза неинформативна.

3. Клиническая картина

Внелёгочные проявления, характерные для хронического саркоидоза (поражение сердца, нервной системы, почек), при синдроме Лёфгрена встречаются нечасто; тем не менее пациентам рекомендуется обследование для их исключения.

4. Диагностика

• Лучевые методы: рентгенография органов грудной клетки выявляет двустороннее увеличение корней лёгких; компьютерная томография уточняет состояние лимфатических узлов и паренхимы лёгких.

• Лабораторные исследования: повышение СОЭ и С-реактивного белка; активность ангиотензинпревращающего фермента может быть повышена, но этот показатель неспецифичен; обязательно определение уровня кальция в сыворотке и моче.

• Исключение альтернативных диагнозов: туберкулёз (в том числе с использованием иммунологических тестов), лимфомы, инфекции (стрептококковая, иерсиниоз), воспалительные заболевания кишечника, лекарственная узловатая эритема.

• Дополнительные исследования: ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, офтальмологический осмотр; при атипичной картине — бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем (повышение соотношения CD4/CD8) и эндобронхиальная биопсия лимфатических узлов под контролем ультразвука.

По клиническим рекомендациям Американского торакального общества (ATS) по диагностике саркоидоза, при типичной клинической картине синдрома Лёфгрена рекомендуется не выполнять биопсию лимфатических узлов. Гистологическая верификация требуется при нетипичном течении, отсутствии одного из ключевых признаков или сомнениях в диагнозе.

5. Лечение

Поскольку в большинстве случаев синдром разрешается спонтанно, лечение направлено на уменьшение симптомов. Препаратами первой линии являются нестероидные противовоспалительные препараты, купирующие артрит, боль и лихорадку; рекомендуются ограничение физической нагрузки на суставы и покой в острый период. При выраженных, плохо контролируемых симптомах применяются короткие курсы системных глюкокортикостероидов в невысоких дозах. Иммуносупрессивная терапия, как правило, не требуется. Важное значение имеет динамическое наблюдение с повторной рентгенографией грудной клетки и оценкой функции лёгких до полного разрешения изменений.

Беременность:

Узловатая эритема может развиваться и при самой беременности, а также при приёме комбинированных оральных контрацептивов, что требует дифференциальной диагностики. Течение саркоидоза во время беременности часто стабильное или улучшается, однако в послеродовом периоде возможно обострение. При необходимости рентгенографии органов грудной клетки у беременной она выполняется с защитой живота, а компьютерную томографию проводят только по строгим показаниям. Нестероидные противовоспалительные препараты при беременности ограничены, особенно во второй половине, поэтому выбор обезболивающей и противовоспалительной терапии согласуется с акушером-гинекологом; при необходимости используются глюкокортикостероиды.

6. Осложнения и прогноз

Прогноз благоприятный: у большинства пациентов клинические проявления исчезают в течение нескольких недель или месяцев, а лимфаденопатия разрешается в течение одного–двух лет. Рецидивы и переход в хроническую форму встречаются нечасто, чаще у пациентов без аллеля HLA-DRB1*03 и при более распространённом поражении. Возможными осложнениями являются нарушения кальциевого обмена (гиперкальциемия, гиперкальциурия), поражение глаз (увеит) и, редко, прогрессирование лёгочного процесса с развитием фиброза.

---

Ключевое клиническое положение: Синдром Лёфгрена — острая форма саркоидоза, проявляющаяся сочетанием двусторонней лимфаденопатии корней лёгких, узловатой эритемы и/или периартрита голеностопных суставов с лихорадкой, чаще у молодых женщин. Типичная картина позволяет установить диагноз без биопсии после исключения туберкулёза, лимфомы и других причин узловатой эритемы. Лечение симптоматическое (нестероидные противовоспалительные препараты, при необходимости короткие курсы глюкокортикостероидов), а прогноз благоприятный: в большинстве случаев заболевание разрешается спонтанно, особенно у носителей HLA-DRB1*03. У беременных важно учитывать, что узловатая эритема может быть связана с самой беременностью, а выбор противовоспалительной терапии ограничен.