Саркоидоз

САРКОИДОЗ (БОЛЕЗНЬ БЕНЬЕ–БЕКА–ШАУМАНА; SARCOIDOSIS)

1. Определение

Саркоидоз представляет собой системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием в поражённых органах эпителиоидно-клеточных гранулём без казеозного некроза. Чаще всего поражаются лёгкие и внутригрудные лимфатические узлы, однако в процесс могут вовлекаться кожа, глаза, сердце, нервная система, печень, селезёнка, почки, суставы и другие органы. Течение варьирует от бессимптомного, выявляемого случайно при рентгенографии, и спонтанно разрешающегося до хронического прогрессирующего с развитием лёгочного фиброза и поражения жизненно важных органов. Диагноз устанавливается на основании совместимой клинико-рентгенологической картины, гистологического подтверждения неказеозных гранулём и исключения других гранулематозных заболеваний, прежде всего туберкулёза.

Саркоидоз встречается во всех возрастных группах, но чаще дебютирует у взрослых молодого и среднего возраста; частота существенно различается между странами и этническими группами. Поскольку заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте, вопросы планирования и ведения беременности у женщин с саркоидозом имеют практическое значение.

2. Этиология и патогенез

Причина саркоидоза не установлена. Считается, что заболевание развивается у генетически предрасположенных лиц (ассоциации с определёнными аллелями HLA) в ответ на воздействие неустановленных антигенов — инфекционных (обсуждаются микобактериальные и пропионибактериальные антигены) или неорганических (пыль, металлы). Антиген-презентирующие клетки активируют CD4+ Т-лимфоциты преимущественно Th1- и Th17-типа; выделяемые ими интерферон-гамма, ФНО-альфа и другие цитокины привлекают и активируют макрофаги, которые трансформируются в эпителиоидные и многоядерные гигантские клетки и формируют гранулёмы.

Гранулёмы могут разрешаться бесследно или замещаться фиброзной тканью. Активированные макрофаги гранулём синтезируют 1-альфа-гидроксилазу и превращают витамин D в активную форму, что приводит к гиперкальциурии и гиперкальциемии. Повышение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в сыворотке также отражает массу гранулём.

3. Классификация

Стадии по Скаддингу отражают рентгенологическую картину, а не последовательные этапы болезни; вероятность спонтанной ремиссии максимальна при I стадии и снижается к III–IV. По течению выделяют острый саркоидоз (например, синдром Лёфгрена) и хронический.

4. Клиническая картина

• Лёгкие и лимфоузлы: сухой кашель, одышка, дискомфорт в груди; у многих пациентов внутригрудная форма протекает бессимптомно.

• Синдром Лёфгрена: острое начало с лихорадкой, узловатой эритемой, артритом голеностопных суставов и двусторонней лимфаденопатией корней лёгких; имеет благоприятный прогноз.

• Кожа: узловатая эритема, папулы и бляшки, ознобленная волчанка (lupus pernio), изменения в рубцах и татуировках.

• Глаза: передний и задний увеит; при отсутствии лечения возможна потеря зрения.

• Сердце: нарушения проводимости (АВ-блокады), желудочковые аритмии, кардиомиопатия, внезапная смерть.

• Нервная система: поражение черепных нервов (особенно паралич лицевого нерва), гипоталамо-гипофизарная дисфункция, асептический менингит.

• Общие симптомы: слабость, утомляемость, субфебрилитет, снижение массы тела; гиперкальциемия может вызывать нефрокальциноз и мочекаменную болезнь.

5. Диагностика

При типичном синдроме Лёфгрена и бессимптомной двусторонней лимфаденопатии корней лёгких биопсия может не потребоваться, если клиническая картина однозначна и проводится наблюдение.

6. Лечение

Показания к лечению:

Многие пациенты не нуждаются в лечении из-за высокой частоты спонтанной ремиссии. Согласно рекомендациям Европейского респираторного общества 2021 года и российским клиническим рекомендациям, терапия показана при риске смерти или необратимого поражения органов (сердце, глаза, нервная система, прогрессирующее поражение лёгких, гиперкальциемия, почки) и при выраженном ухудшении качества жизни.

Ступени терапии:

• Первая линия: системные глюкокортикоиды; при лёгочном саркоидозе обычно начинают с преднизолона 20–40 мг/сут с постепенным снижением до минимальной поддерживающей дозы; общая продолжительность лечения, как правило, не менее нескольких месяцев.

• Вторая линия: метотрексат (препарат выбора для стероидсберегающей терапии), а также азатиоприн, лефлуномид, микофенолата мофетил.

• Третья линия: ингибиторы ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб) при сохранении активности на фоне предшествующей терапии или при тяжёлом поражении сердца, нервной системы и кожи.

• Другие средства: гидроксихлорохин при поражении кожи и гиперкальциемии; при поражении сердца — антиаритмическая терапия, имплантация кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора; при терминальном фиброзе — трансплантация лёгких.

Беременность:

Течение саркоидоза во время беременности у большинства женщин остаётся стабильным или улучшается, что связывают с повышением уровня эндогенного кортизола; в послеродовом периоде возможно обострение, поэтому наблюдение продолжают и после родов. Глюкокортикоиды и азатиоприн могут применяться при беременности по показаниям, гидроксихлорохин также считается совместимым с ней; метотрексат и лефлуномид противопоказаны и требуют отмены заранее. Решение о применении инфликсимаба принимается индивидуально. Препараты витамина D и кальция назначают с осторожностью под контролем кальция крови и мочи. Особого внимания требуют пациентки с поражением сердца, лёгочной гипертензией и выраженным снижением функции лёгких.

7. Осложнения и прогноз

• Лёгочный фиброз и дыхательная недостаточность.

• Лёгочная гипертензия, ассоциированная с саркоидозом.

• Аспергиллома в фиброзных полостях, кровохарканье.

• Нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть при поражении сердца.

• Снижение зрения при нелеченом увеите, глаукома и катаракта.

• Нефрокальциноз и почечная недостаточность при гиперкальциемии.

• Осложнения длительной глюкокортикоидной терапии (остеопороз, сахарный диабет, инфекции).

У значительной части пациентов, особенно с синдромом Лёфгрена и I стадией, наступает спонтанная ремиссия. Неблагоприятными прогностическими факторами являются ознобленная волчанка, поражение сердца и нервной системы, IV стадия с фиброзом, лёгочная гипертензия и хроническое течение. Основными причинами смерти служат лёгочный фиброз с дыхательной недостаточностью и поражение сердца.

---

Ключевое клиническое положение: Саркоидоз — системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии с образованием неказеозных эпителиоидно-клеточных гранулём, чаще всего поражающее лёгкие и внутригрудные лимфоузлы, а также кожу, глаза, сердце и нервную систему. Диагноз основывается на совместимой клинико-рентгенологической картине, гистологическом подтверждении (часто с помощью эндобронхиальной ультрасонографии с пункцией лимфоузлов) и исключении туберкулёза и других гранулематозов; обязательно обследование на поражение сердца, глаз и нарушение обмена кальция. Многие пациенты не нуждаются в лечении из-за спонтанной ремиссии; при угрозе органам применяют глюкокортикоиды, затем метотрексат и при рефрактерном течении — ингибиторы ФНО-альфа, в том числе инфликсимаб. Во время беременности саркоидоз обычно стабилен или улучшается, но после родов возможно обострение; метотрексат и лефлуномид при беременности противопоказаны.