Узловатая эритема

УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА (ERYTHEMA NODOSUM)

1. Определение

Узловатая эритема представляет собой острое или подострое воспалительное поражение подкожной жировой клетчатки, морфологически соответствующее септальному панникулиту без васкулита. Заболевание проявляется болезненными, плотными, тёплыми на ощупь красными или синюшно-красными узлами, расположенными симметрично, чаще всего на передней поверхности голеней. Узловатая эритема рассматривается как неспецифическая реакция гиперчувствительности на разнообразные антигены: инфекционные агенты, лекарственные препараты, системные воспалительные заболевания, в том числе саркоидоз, а также на беременность. Женщины болеют в несколько раз чаще мужчин, пик заболеваемости приходится на молодой и средний возраст. Узлы обычно разрешаются самостоятельно в течение нескольких недель без изъязвления и рубцов.

Узловатая эритема — самая частая форма панникулита. Её значение в клинической практике определяется прежде всего тем, что она нередко служит первым видимым признаком системного заболевания, поэтому каждый эпизод требует поиска причины.

2. Этиология и патогенез

Предполагается, что в основе заболевания лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа с отложением иммунных комплексов и формированием воспалительного инфильтрата в перегородках подкожной жировой клетчатки. Примерно у трети–половины пациентов причину установить не удаётся (идиопатическая узловатая эритема).

Синдром Лёфгрена:

Острая форма саркоидоза, включающая узловатую эритему, двустороннюю лимфаденопатию корней лёгких, лихорадку и артрит или периартрит голеностопных суставов. Синдром Лёфгрена отличается благоприятным прогнозом: у большинства пациентов наступает спонтанная ремиссия.

3. Клиническая картина

Высыпаниям часто предшествуют продромальные явления: лихорадка, недомогание, артралгии, особенно в голеностопных суставах, иногда признаки инфекции верхних дыхательных путей за 1–3 недели до появления узлов. Узлы диаметром от 1 до 5 см и более располагаются в толще кожи и подкожной клетчатки, преимущественно на передней поверхности голеней, реже на бёдрах, предплечьях, туловище. Они резко болезненны при пальпации, кожа над ними ярко-красная, слегка возвышается, границы нечёткие.

В процессе разрешения окраска узлов последовательно меняется от красной к синюшной, зеленовато-жёлтой и буроватой, напоминая «цветение» синяка (contusiform). Узлы не изъязвляются и проходят без рубцов и атрофии, обычно в течение 3–6 недель. Возможны повторные высыпания, а также хроническое или рецидивирующее течение.

4. Диагностика

Диагноз обычно устанавливается клинически. Основная задача обследования — выявление причины и исключение других форм панникулита.

• Общий анализ крови, СОЭ и С-реактивный белок: часто выявляются признаки воспаления.

• Антистрептолизин-О, мазок из зева: для подтверждения стрептококковой инфекции.

• Рентгенография или КТ органов грудной клетки: для выявления двусторонней лимфаденопатии корней лёгких при саркоидозе и признаков туберкулёза.

• Иммунологические тесты на туберкулёз: проба Манту, Диаскинтест или тесты высвобождения интерферона-гамма по показаниям.

• Обследование кишечника: при наличии гастроинтестинальных симптомов для исключения воспалительных заболеваний кишечника.

• Биопсия кожи с подкожной клетчаткой: при атипичной картине (изъязвление, необычная локализация, длительное течение); выявляется септальный панникулит без васкулита, характерны радиальные гранулёмы Мишера.

Дифференциальная диагностика проводится с узловатым васкулитом (индуративной эритемой Базена), узелковым полиартериитом, тромбофлебитом поверхностных вен, рожистым воспалением, другими панникулитами.

5. Лечение

• Лечение основного заболевания: антибактериальная терапия при подтверждённой стрептококковой инфекции, лечение туберкулёза, отмена провоцирующего препарата.

• Общие меры: ограничение нагрузки, возвышенное положение ног, компрессионный трикотаж для уменьшения отёка и боли.

• Нестероидные противовоспалительные препараты: основное симптоматическое лечение боли и воспаления.

• Йодид калия: используется при затяжном течении.

• Колхицин, гидроксихлорохин: при рецидивирующем течении.

• Системные глюкокортикостероиды: применяются при тяжёлых или упорных формах только после исключения инфекционной причины, прежде всего туберкулёза.

Беременность:

Беременность сама по себе может провоцировать узловатую эритему, однако у беременной также необходимо исключить инфекционные причины и саркоидоз. Выбор симптоматической терапии ограничен: нестероидные противовоспалительные препараты после 20 недель беременности применяют с осторожностью, а в третьем триместре они противопоказаны из-за риска преждевременного закрытия артериального протока и маловодия; йодид калия при беременности не применяется из-за риска нарушения функции щитовидной железы плода. Обычно ограничиваются покоем, возвышенным положением ног, компрессионным трикотажем и при необходимости парацетамолом; при выраженном течении решение о системной терапии принимается индивидуально.

6. Осложнения и прогноз

Узловатая эритема, как правило, разрешается самостоятельно без последствий. Прогноз определяется основным заболеванием: при стрептококковой инфекции и синдроме Лёфгрена он благоприятный, при туберкулёзе, воспалительных заболеваниях кишечника и опухолях зависит от их течения. Рецидивы возможны при повторном воздействии провоцирующего фактора, например при повторной стрептококковой инфекции или приёме эстрогенсодержащих препаратов.

---

Ключевое клиническое положение: Узловатая эритема — самая частая форма панникулита, представляющая собой септальное воспаление подкожной клетчатки без васкулита с болезненными красными узлами на голенях, которые разрешаются за несколько недель без изъязвления и рубцов, проходя стадии изменения цвета, как у синяка. Это неспецифическая реакция на стрептококковую инфекцию, туберкулёз, лекарства, воспалительные заболевания кишечника, саркоидоз и беременность, поэтому каждый эпизод требует поиска причины, включая рентгенографию грудной клетки. Сочетание узловатой эритемы с двусторонней лимфаденопатией корней лёгких, лихорадкой и артритом голеностопных суставов составляет синдром Лёфгрена с благоприятным прогнозом. Лечение направлено на причину; симптоматически используют покой, возвышенное положение ног и нестероидные противовоспалительные препараты, у беременных — с учётом срока гестации.