Системная токсичность местных анестетиков (LAST)

Системная токсичность местных анестетиков (LAST) — тяжёлое состояние, при котором анестетик попадает в кровоток в опасной концентрации и поражает центральную нервную систему и сердце. Аббревиатура происходит от английского local anesthetic systemic toxicity. Осложнение редкое, но жизнеугрожающее, и развивается быстро, нередко в первые минуты после введения препарата.

🔬 Почему возникает

Основная причина — случайное попадание раствора в вену, например при эпидуральной анестезии, когда катетер или игла оказывается в сосуде. Реже токсичность связана с быстрым всасыванием большой дозы из хорошо кровоснабжаемых тканей или с превышением максимальной дозы. Анестетик блокирует натриевые каналы не только в нервах, но и в мозге и миокарде.

📌 Факторы риска

• Беременность: эпидуральные вены расширены, и риск попадания в сосуд выше; считается, что и чувствительность сердца к бупивакаину повышена.
• Низкая масса тела, пожилой возраст.
• Болезни сердца, печени и почек, снижающие выведение препарата.
• Высокая доза или повторные введения.
• Нарушения белкового состава крови, ацидоз.

Из препаратов, применяемых в акушерстве, особенно опасен бупивакаин: он плотно связывается с тканью сердца, и остановку сердца при его токсичности трудно лечить. Ропивакаин и левобупивакаин менее токсичны для сердца.

Токсичность зависит не только от дозы, но и от скорости попадания препарата в кровь. Одна и та же доза, введённая в сосуд, опаснее, чем введённая в ткань. Поэтому ориентируются не на «безопасную» дозу, а на способ введения.

🩺 Проявления

Сначала появляются лёгкие признаки: онемение вокруг рта и языка, металлический привкус, звон в ушах, головокружение, беспокойство, мышечные подёргивания. При нарастании концентрации возникают судороги и потеря сознания. На следующей стадии нарушается сердце: брадикардия, нарушения ритма, падение давления, остановка сердца. Иногда сердечные проявления возникают без предшествующих судорог.

Судороги при токсичности нужно отличать от эклампсии и эпилептического статуса, и поэтому при судорогах в родах токсичность анестетиков исключают параллельно с другими причинами.

💊 Лечение

1. Немедленно прекратить введение анестетика и позвать на помощь.
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей и подачу кислорода, при необходимости вентиляцию.
3. Остановить судороги препаратами, например бензодиазепинами, избегая больших доз пропофола.
4. Ввести 20% липидную эмульсию внутривенно по протоколу; она связывает анестетик и поддерживает работу сердца.
5. При остановке сердца начать реанимацию с модификациями: меньшие дозы адреналина, без вазопрессина; у беременных — смещение матки влево.

Если сердце остановилось у женщины с большим сроком беременности, срочное кесарево сечение, как правило, начинают в течение нескольких минут: оно улучшает кровоток матери и помогает спасти обоих. После эпизода пациентку наблюдают в отделении интенсивной терапии не менее нескольких часов, так как сердечные проявления могут вернуться.

🛡️ Профилактика

• Постановка катетера с аспирацией (проверкой, нет ли крови) и фракционное введение раствора малыми порциями.
• Тест-доза и наблюдение за признаками токсичности после неё.
• Разбавленные растворы и расчёт максимальной дозы.
• Наличие на месте липидной эмульсии, реанимационного оборудования и обученной бригады.
• Контроль состояния женщины в первые минуты после каждой дозы.

🤱 Беременность, роды и грудное вскармливание

Анестетик проходит через плаценту, и при токсичности у матери возможно угнетение плода, поэтому вместе с лечением матери следят за сердцебиением плода. После выздоровления кормление грудью разрешено: местные анестетики попадают в молоко в малых количествах.

⚖️ Спорные вопросы

Доказательства пользы липидной эмульсии основаны на экспериментах на животных и описаниях случаев, крупных контролируемых испытаний нет, и механизм остаётся предметом дискуссии. Тем не менее международные рекомендации включают её в стандартную помощь.

Миф

Токсичность анестетика — это аллергия на анестетик.

Факт

Аллергия и токсичность — разные состояния. Токсичность зависит от концентрации в крови, а аллергия от иммунной реакции и бывает на очень малые дозы.

Когда срочно нужна помощь

Немедленно скажите медицинскому персоналу, если во время или сразу после введения анестетика появились:

Онемение вокруг рта или металлический привкус.nЗвон в ушах, головокружение, беспокойство.nПодёргивания мышц или судороги.nСильная слабость, нехватка воздуха, ощущение перебоев в сердце.