Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, когда эпидуральная анестезия в родах полезна женщине с хронической болезнью и в каких ситуациях её нельзя проводить. Будущие мамы с гипертонией, пороком сердца, диабетом или низкими тромбоцитами часто слышат противоречивые советы: «обязательно соглашайтесь» и «вам это опасно». Давайте разберёмся, на чём основаны обе точки зрения.
Мы обсудим, как работает метод и что показывают исследования о его влиянии на роды, почему при многих болезнях матери он считается не просто возможным, а желательным. Отдельно разберём противопоказания: пороги тромбоцитов, интервалы после гепаринов, особенности позвоночника и инфекции, а также риски и осложнения.
Мы поговорим о препаратах и ориентировочных концентрациях, о том, как проходит процедура и какие симптомы после неё требуют срочного обращения. Это общий обзор: частные болезни разобраны в соседних статьях рубрики. В конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое эпидуральная анальгезия и почему о ней спорят
1.1. Как работает метод
При эпидуральной анальгезии (обезболивании родов через катетер в эпидуральном пространстве) врач-анестезиолог вводит в поясничную область тонкую гибкую трубочку и через неё подаёт слабый раствор местного анестетика, чаще с небольшой добавкой опиоида. Схватки продолжаются, но боль становится терпимой, а ноги обычно сохраняют способность двигаться.
Российские клинические рекомендации объединяют методы в понятие нейроаксиальной (проводимой около спинного мозга) анальгезии и включают в него эпидуральную, спинальную (однократная инъекция в спинномозговой канал) и спинально-эпидуральную анальгезию1. Для родов чаще всего выбирают эпидуральный катетер, потому что его можно использовать часами, а при необходимости операции «дозировать» глубже.
В родах применяют несколько вариантов нейроаксиального блока, и у каждого своя ниша:
- Эпидуральная анальгезия — катетер остаётся в эпидуральном пространстве, дозу можно повторять и наращивать на протяжении всех родов.
- Спинальная анальгезия — однократное введение препарата в спинномозговой канал, действие быстрое, но ограниченное по времени.
- Спинально-эпидуральная анальгезия — сочетание быстрой спинальной дозы и катетера для продолжения.
- Эпидуральная анальгезия с дополнительным проколом твёрдой мозговой оболочки — вариант, при котором блок развивается более равномерно.
Американский колледж акушеров и гинекологов подчёркивает: если нет медицинских противопоказаний, просьба женщины сама по себе достаточное основание для обезболивания родов, и ждать определённого раскрытия шейки матки не требуется5. Это важный исходный принцип: эпидуральная анальгезия не привилегия, а обычная помощь, которую уточняют с учётом болезни.
1.2. Что показывают исследования о влиянии на роды
Главный страх будущих мам: эпидуральная анальгезия «тормозит» роды и приводит к кесареву сечению. Кокрейновский обзор 2018 года, объединивший тридцать исследований, не выявил влияния метода на частоту кесарева сечения8. Эпидуральная анальгезия значительно сильнее облегчает боль, чем опиоиды, и реже требует дополнительного обезболивания.
Зато частота родов с акушерскими щипцами или вакуум-экстрактором при эпидуральной анальгезии оказалась выше: относительный риск 1,44 (доверительный интервал 1,29–1,60), хотя уверенность в этих данных авторы оценили как низкую, а в более поздних исследованиях разница была менее заметна8. Британские рекомендации NICE (Национального института здоровья и совершенства медицинской помощи) также сообщают, что метод может удлинять второй период родов11.
Есть и обычные побочные эффекты: снижение давления, зуд, повышение температуры, задержка мочи, слабость в ногах. Они известны, прогнозируемы и поддаются коррекции. У женщины со здоровым сердцем и почками они редко становятся проблемой, а вот при некоторых болезнях требуют особого внимания, о чём мы подробно скажем ниже.
Миф
Эпидуральная анальгезия замедляет роды и чаще заканчивается кесаревым сечением.
Факт
Кокрейновский обзор 2018 года не выявил влияния эпидуральной анальгезии на частоту кесарева сечения. Метод чаще сопровождается применением щипцов или вакуума, и второй период может быть длиннее, но решение об операции зависит от акушерской ситуации, а не от самого обезболивания.
1.3. Почему при болезнях матери вопрос стоит особенно остро
Боль в родах — это не только страдание. Она запускает выброс адреналина и других гормонов стресса: пульс ускоряется, давление растёт, дыхание становится частым, потребление кислорода увеличивается. Здоровая женщина с этим справляется, а сердце с пороком, сосуды при преэклампсии (подъёме давления с поражением органов) или лёгкие с тяжёлой астмой получают лишнюю нагрузку.
Европейские рекомендации по сердечно-сосудистым заболеваниям и беременности 2025 года прямо указывают: анальгезия в родах необходима женщинам с болезнями сердца, чтобы уменьшить физический стресс, а нейроаксиальные методы называют очень эффективными10. Кроме того, заранее поставленный катетер служит страховкой: если понадобится кесарево сечение, его можно использовать для анестезии без общего наркоза.
Для женщины с болезнью матери эпидуральный катетер даёт сразу несколько преимуществ:
- Снижает выброс адреналина и связанные с ним скачки давления и пульса.
- Уменьшает частое и глубокое дыхание, которое при некоторых болезнях провоцирует осложнения.
- Позволяет сократить или исключить потуги, если акушерская и сердечная ситуация это допускает, и тогда второй период родов проходит спокойнее.
- Даёт возможность провести кесарево сечение без общего наркоза, дополнив блок через уже стоящий катетер.
- Делает возможным более плавный контроль давления и водного баланса.
Об общем наркозе в родах и его рисках мы подробно поговорим в статье об общем наркозе в родах. А общую картину выбора метода обезболивания при тяжёлой болезни описывает отдельный материал: обезболивание родов при тяжёлой экстрагенитальной патологии.
Часть 2. Когда эпидуральная анальгезия особенно помогает
2.1. Болезни сердца и сосудов
У женщин с болезнями сердца задача анестезиолога: избежать скачков давления и пульса как от боли, так и от самого блока. Европейские рекомендации 2018 и 2025 годов относят большинство женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями к тем, кому показаны вагинальные роды с нейроаксиальной анальгезией, а план обезболивания составляют заранее на консультации с анестезиологической командой910.
Принцип «осторожного дозирования» ключевой. Эпидуральный катетер позволяет вводить анестетик малыми порциями и постепенно, а не одним болюсом, как при спинальной инъекции. При состояниях, когда сердце не может быстро увеличить выброс (тяжёлый аортальный стеноз, лёгочная гипертензия), резкое расширение сосудов опасно, поэтому предпочитают медленные схемы. Подробнее — в статье о родах при лёгочной гипертензии.
Особого внимания анестезиолога требуют состояния, при которых сердце и сосуды плохо переносят быстрые перемены:
- Тяжёлый аортальный стеноз — фиксированный сердечный выброс, резкое падение сосудистого сопротивления опасно.
- Лёгочная гипертензия — правое сердце не справляется с внезапными изменениями давления в лёгких.
- Пороки со сбросом крови справа налево — снижение сосудистого сопротивления усиливает сброс и недостаток кислорода.
- Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией (сужением) выходного тракта левого желудочка — тахикардия и падение давления опасны.
- Выраженная сердечная недостаточность — чувствительность к избытку жидкости.
В таких случаях применяют медленную схему введения, частый контроль давления, а в ряде центров — инвазивный мониторинг (прямое измерение давления в артерии). Однократную спинальную инъекцию, которая быстрее снижает давление, обычно считают менее предпочтительной.
Особый случай — искусственные клапаны сердца и приём антикоагулянтов. Здесь главным вопросом становится время последней дозы препарата (об этом мы скажем в части 3), а способ перехода с варфарина на гепарины перед родами разобран в статье о родах при искусственных клапанах сердца.
2.2. Преэклампсия и гипертензия
При тяжёлой преэклампсии боль усиливает подъём давления, а общий наркоз связан с опасным скачком давления при интубации трахеи (введении дыхательной трубки). Европейские эксперты считают нейроаксиальные методы предпочтительными для сглаживания гипертензивной реакции на боль10. Российские клинические рекомендации по преэклампсии также советуют определять уровень тромбоцитов при подозрении на болезнь3.
Ключевое условие безопасности — тромбоциты. Консенсус Общества акушерской анестезии и перинатологии (Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology) считает риск эпидуральной гематомы (скопления крови в позвоночном канале) очень низким при количестве тромбоцитов от 70×10⁹/л, если причина снижения — гестационная тромбоцитопения, иммунная тромбоцитопения или гипертензивные расстройства беременных и нет других факторов риска6.
При HELLP-синдроме (гемолиз, повышение печёночных ферментов и низкие тромбоциты) показатели меняются быстро, поэтому анализ повторяют, если после предыдущего прошло больше шести часов6. Эта болезнь требует особенно частого контроля показателей.
При преэклампсии часто назначают сульфат магния для профилактики судорог (магнезию). Он усиливает действие миорелаксантов и может дополнительно снижать давление, поэтому дозы вазопрессоров и анестетиков подбирают осторожно, а при необходимости общего наркоза учитывают его влияние на мышечную слабость.
2.3. Другие болезни, при которых анальгезия снижает риски
Помимо сердца и давления, эпидуральная анальгезия применяется во многих ситуациях. Она уменьшает гипервентиляцию и нагрузку на дыхание при бронхиальной астме, облегчает контроль при сахарном диабете и крупном плоде, где роды могут затягиваться, снижает провокацию судорог болью и стрессом при эпилепсии. Для женщин с ожирением заблаговременная постановка катетера особенно ценна, потому что позже его поставить сложнее: об этом мы расскажем в отдельной статье рубрики, посвящённой анестезии при ожирении.
Но «показано» не значит «безусловно разрешено». Решение принимает анестезиолог после осмотра: оценивают анализы, состояние позвоночника и кожи в месте пункции, принимаемые лекарства. Именно этим занимается следующая часть.
Часть 3. Когда эпидуральная анальгезия противопоказана или откладывается
3.1. Общие противопоказания
Российские клинические рекомендации по нейроаксиальным методам обезболивания родов перечисляют абсолютные и относительные противопоказания2. Типичный перечень выглядит так:
- Информированный отказ женщины.
- Инфекция кожи или мягких тканей в месте пункции.
- Тяжёлая гиповолемия (недостаток объёма крови), например при кровотечении или шоке.
- Нарушения свёртывания крови, в том числе выраженное снижение тромбоцитов.
- Повышенное внутричерепное давление вследствие объёмного образования.
- Тяжёлая неврологическая или анатомическая патология, делающая пункцию небезопасной.
- Отсутствие специалиста и оборудования для мониторинга и лечения осложнений.
Не все пункты равнозначны. Например, при пороках сердца со сбросом крови справа налево быстрое снижение сосудистого сопротивления опасно, и вопрос решают осторожным титрованием дозы, а не отказом. Это пример «относительного» противопоказания: оно требует особой методики, а не запрета.
Отдельно выделяют ситуации, когда метод откладывают или меняют, не отказываясь от него полностью:
- Лихорадка или подозрение на инфекцию — сначала начинают антибиотики и оценивают общее состояние.
- Неустойчивое давление — сначала восполняют объём и стабилизируют состояние.
- Недавний приём антикоагулянта — ждут нужный интервал или выбирают другой метод.
- Неясная причина низких тромбоцитов — уточняют диагноз и повторяют анализ.
- Неврологические симптомы, которые могут быть спутаны с осложнением, — фиксируют исходное состояние до блока.
3.2. Тромбоциты и коагулограмма
Российский протокол по нейроаксиальным методам называет противопоказаниями удлинение активированного частичного тромбопластинового времени более чем в 1,5 раза, повышение МНО (международного нормализованного отношения, показателя свёртывания) выше 1,5 и количество тромбоцитов ниже 70×10⁹/л2. Тот же порог 70×10⁹/л принят в консенсусе Общества акушерской анестезии и перинатологии 2021 года6.
Однако консенсус Общества акушерской анестезии и перинатологии детальнее. По его данным, верхняя граница оценки риска эпидуральной гематомы составляет около 0,19 % при 70–100×10⁹/л, 2,6 % при 50–69×10⁹/л и 9 % при значениях менее 50×10⁹/л6. Для диапазона 50–70×10⁹/л допускается индивидуальное решение с учётом пользы и риска, ниже 50×10⁹/л блок обычно избегают.
Эксперты оговариваются: если причина снижения неясна и тромбоциты ниже 70×10⁹/л, нужно дообследование, а при кровоточивости в анамнезе, коагулопатии или приёме антикоагулянтов решение принимают независимо от числа6. Подробно тема раскрыта в статье о родах при тромбоцитопении.
Миф
Если тромбоциты ниже нормы, эпидуральная анальгезия всегда запрещена.
Факт
Норма начинается примерно со 150×10⁹/л, но по консенсусу SOAP блок считается допустимым и при 70×10⁹/л и выше, если причина снижения известна и безопасна, показатель стабилен и нет других нарушений свёртывания. Решение зависит от причины, динамики и состояния женщины, а не от одного числа.
3.3. Антикоагулянты: сколько ждать до блока
Приём гепаринов при беременности нередко необходим: при механических клапанах, тромбофилиях, перенесённых тромбозах. Для безопасности нейроаксиальной пункции важно время между последней дозой и пункцией. Консенсус Общества акушерской анестезии и перинатологии 2018 года сформулировал интервалы для беременных и родильниц7, а европейские рекомендации 2025 года подтверждают 24 часа для лечебных доз низкомолекулярного гепарина (инъекционного препарата для профилактики и лечения тромбов)10.
Таблица 1. Ориентировочные интервалы до нейроаксиального блока при антикоагулянтной терапии
| Препарат и доза | Рекомендуемый интервал после последней дозы | Источник |
|---|---|---|
| Нефракционированный гепарин подкожно, профилактическая доза (5000 единиц два или три раза в сутки) | 4–6 часов или оценка свёртывания | Консенсус Общества акушерской анестезии и перинатологии 2018 года |
| Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, надропарин), профилактическая доза | Около 12 часов | Консенсус Общества акушерской анестезии и перинатологии 2018 года |
| Низкомолекулярный гепарин, лечебная доза (например, эноксапарин 1 мг/кг дважды в сутки) | 24 часа | Консенсус Общества акушерской анестезии и перинатологии 2018 года, европейские рекомендации 2025 года |
| Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75–150 мг в сутки) | Ожидание не требуется | Общепринятая позиция, при отсутствии других нарушений свёртывания |
| Варфарин | Около 5 суток отмены и МНО (международное нормализованное отношение) менее 1,3 | Российский протокол по нейроаксиальным методам |
Дозы и интервалы приведены в ознакомительных целях72. Конкретную схему определяет анестезиолог по протоколу родильного дома. Если женщина принимает лечебные дозы гепарина, роды часто планируют заранее с учётом этого интервала, а о причинах и схемах антикоагуляции мы говорим в соседних статьях рубрики.
Не менее важна «обратная» сторона: после родов и удаления катетера первую дозу антикоагулянта вводят не сразу, а выдерживая интервал после пункции и после извлечения катетера. Для профилактических доз низкомолекулярного гепарина в пересказах консенсуса называют ориентиры около 12 часов после пункции и не менее 4 часов после удаления катетера7.
Не отменяйте и не пропускайте антикоагулянты самостоятельно перед родами. При механических клапанах сердца и тромбозе в анамнезе это опасно. Лучше заранее сообщите врачу точное время последней инъекции и название препарата: от этого зависят и возможность эпидуральной анальгезии, и её безопасность.
3.4. Позвоночник, инфекции и другие особые ситуации
Операции на позвоночнике, сколиоз, пороки развития спинного мозга не всегда исключают метод, но усложняют его. Подробно об этом читайте в статьях о родах при заболеваниях позвоночника и об анестезии при сколиозе. Сегодня многие такие пациентки получают анальгезию, но иногда с ультразвуковой навигацией.
Повышенная температура и подозрение на инфекцию в родах не всегда исключают блок: при хориоамнионите (воспалении плодных оболочек) антибиотики назначают заранее, а решение принимают индивидуально. А вот гнойное поражение кожи в месте пункции или сепсис с нестабильной гемодинамикой исключают метод до стабилизации.
Часть 4. Риски и осложнения
4.1. Частые эффекты
Большинство побочных эффектов связано с блокадой нервов и симпатических волокон. Их список знают все анестезиологи, и в обычной практике они лечатся быстро:
- Снижение артериального давления из-за расширения сосудов — лечится положением на боку и введением сосудосуживающих препаратов.
- Зуд кожи от опиоидного компонента.
- Дрожь и повышение температуры тела у части рожениц, которое необходимо отличать от инфекции.
- Затруднение мочеиспускания, из-за чего иногда нужен катетер.
- Слабость в ногах при избыточной концентрации анестетика.
- Более длительный второй период и чаще применение инструментов при родах.
При болезнях сердца даже умеренное падение давления требует немедленной коррекции, поэтому давление измеряют часто, особенно после каждой болюсной дозы, а вазопрессоры (препараты, поднимающие давление) готовят заранее. Какой именно вазопрессор выбрать, зависит от болезни: при стенозах и лёгочной гипертензии избегают тахикардии.
4.2. Редкие, но серьёзные осложнения
Случайный прокол твёрдой мозговой оболочки иглой происходит примерно у 1–2 из 100 женщин и может вызывать сильную головную боль, усиливающуюся в положении сидя. Лечат её покоем, жидкостью, кофеином, при неэффективности — эпидуральной заплатой из собственной крови. Как отличить такую боль от других причин, объясняет статья о головной боли после эпидуральной и спинальной анестезии.
Эпидуральная гематома и абсцесс (гнойник) в позвоночном канале встречаются крайне редко. Оценки разнятся: от одного случая на 150–200 тысяч родов в более старых работах до примерно двух на миллион родов в современных британских данных, но признаки нужно знать, потому что лечение хирургическое, а время решает судьбу нервов. К другим редким осложнениям относятся высокий или тотальный спинальный блок и системная токсичность местных анестетиков.
Врачи и родильные дома готовятся к редким осложнениям заранее. Чтобы вовремя их распознать, медицинский персонал и сама женщина должны знать признаки:
- Эпидуральная гематома — нарастающая боль в спине, слабость и онемение ног, нарушение функции тазовых органов.
- Эпидуральный абсцесс — лихорадка, боль в спине и болезненность в месте пункции спустя дни после родов.
- Высокий спинальный блок — нарастающая слабость рук, затруднение дыхания и речи, тошнота, снижение давления.
- Системная токсичность анестетика — металлический привкус, шум в ушах, онемение вокруг рта, судороги.
- Постпункционная головная боль — боль, усиливающаяся при сидении и стихающая лёжа.
Миф
При болезни сердца или преэклампсии эпидуральная анальгезия опаснее общего наркоза.
Факт
Европейские рекомендации 2025 года считают нейроаксиальные методы эффективными и предпочтительными для снижения стрессовой реакции у женщин с болезнями сердца и тяжёлой преэклампсией. Общий наркоз нужен лишь тогда, когда блок противопоказан или не успевает подействовать.
4.3. Что делать, если блок не работает
Иногда обезболивание получается неполным: «заблокирована» одна сторона, остаются участки боли. Первым шагом анестезиолог корректирует положение катетера и вводит дополнительную дозу. Если это не помогает, катетер заменяют. При сердечных болезнях лучше сделать это заранее, пока роды идут, а не накануне экстренной операции.
Если родоразрешение необходимо срочно, а блок недостаточно глубок, а также при противопоказаниях к нему, обращаются к общему наркозу. Здесь важны подготовка, обеспечение дыхательных путей и профилактика аспирации (попадания желудочного содержимого в лёгкие). Эта тема разобрана в отдельной статье, ссылку на которую вы видели выше.
Часть 5. Как проходит процедура и что в неё входит
5.1. Подготовка и обследование
Идеальный вариант — консультация анестезиолога до родов, особенно при болезнях сердца, тромбоцитопении, приёме антикоагулянтов. Европейские рекомендации требуют, чтобы план родов и обезболивания обсуждался с командой заранее910. Что обычно проверяют до установки катетера:
- Общий анализ крови с числом тромбоцитов, при необходимости с повтором.
- Показатели свёртывания: МНО (международное нормализованное отношение), активированное частичное тромбопластиновое время, при гепаринотерапии — время последней дозы.
- Давление, пульс, насыщение крови кислородом и электрокардиограмму.
- Аллергии на лекарства и предыдущий опыт анестезии.
- Состояние кожи и позвоночника в месте предполагаемой пункции.
5.2. Препараты и ориентировочные концентрации
Для эпидуральной анальгезии в родах используют низкие концентрации местных анестетиков: так обезболивание достигается при сохранённой подвижности. В российских инструкциях ропивакаин в концентрации 2 мг/мл (0,2 %) указан для длительной эпидуральной инфузии или периодических болюсов, в том числе при обезболивании родов4. Другие препараты и сочетания, как правило, подбирает анестезиолог.
Таблица 2. Препараты для эпидуральной анальгезии в родах: ориентировочные концентрации
| Группа | Примеры препаратов | Типичная концентрация в растворе | Особенности |
|---|---|---|---|
| Местные анестетики длительного действия | Ропивакаин (Наропин, Ропивабин) | 0,1–0,2 % | Меньше моторный блок и кардиотоксичность по сравнению с бупивакаином; в инструкции 2 мг/мл — для обезболивания родов |
| Местные анестетики длительного действия | Бупивакаин | 0,0625–0,125 % | Часто комбинируется с опиоидом, что позволяет уменьшить концентрацию |
| Опиоидные анальгетики (добавка) | Фентанил | 1–2 мкг/мл раствора | Усиливает эффект, снижает дозу анестетика; возможны зуд и сонливость |
| Вазопрессоры (при гипотонии) | Фенилэфрин, норэпинефрин, эфедрин | По решению анестезиолога, малыми болюсами или инфузией | Выбор зависит от болезни сердца и частоты пульса |
Концентрации указаны в ознакомительных целях: объёмы болюсов и скорость инфузии подбирает анестезиолог по состоянию женщины и протоколу учреждения14. Самолечением и «выбором препарата» заниматься нельзя.
5.3. Во время родов и после них
После установки катетера и введения тестовой дозы женщину наблюдают: давление измеряют часто в первые 15–30 минут, оценивают уровень блока, интенсивность боли, самочувствие плода по кардиотокографии (записи сердцебиения). При сердечных болезнях добавляют непрерывный мониторинг ритма. Анестезиолог остаётся рядом или поблизости, а дозу корректируют по необходимости.
Во время родов под эпидуральной анальгезией медицинская команда обычно отслеживает:
- Артериальное давление и пульс — часто в первые минуты после каждой болюсной дозы.
- Насыщение крови кислородом и частоту дыхания.
- Уровень блока и силу в ногах.
- Интенсивность боли и необходимость в дополнительных дозах.
- Сердцебиение плода по кардиотокограмме.
- Объём выделяемой мочи при затруднении мочеиспускания.
После родов катетер убирают, когда безопасно с точки зрения свёртывания (см. часть 3). Чувствительность и сила в ногах возвращаются обычно в течение нескольких часов. Если слабость, онемение или боль в спине не проходят или нарастают, следует сразу сообщить врачу: это может быть признак редкого, но тяжёлого осложнения.
Часть 6. Эпидуральная анальгезия и кесарево сечение
6.1. Катетер как путь к операции без общего наркоза
Если в родах возникает показание к кесареву сечению, эпидуральный катетер можно использовать для анестезии: через него вводят более концентрированный раствор анестетика. Такой «дополнительный» блок развивается медленнее, чем спинальный, зато позволяет аккуратно управлять давлением, что ценно при болезнях сердца. Российские рекомендации по кесареву сечению также отдают предпочтение нейроаксиальным методам при отсутствии противопоказаний12.
Американские рекомендации указывают, что при кесаревом сечении у большинства женщин регионарная анестезия предпочтительнее общей, потому что снижает риски со стороны дыхательных путей и аспирации5. Однако в экстренной ситуации, когда счёт идёт на минуты, а катетер не поставлен или не работает, общий наркоз остаётся оправданным.
6.2. Профилактика гипотонии при операции
Падение давления после блока у беременной особенно опасно, потому что давит увеличенная матка на крупные вены, а плод зависит от материнского кровотока. Поэтому женщину укладывают с наклоном влево, назначают вазопрессоры заранее и подбирают объём жидкости осторожно: при сердечной недостаточности и стенозах большие «нагрузки» жидкостью недопустимы.
После операции эпидуральный катетер или добавка опиоида в спинальную дозу обеспечивают длительное обезболивание, что облегчает вставание и уход за ребёнком. Антикоагулянты при этом начинают с учётом интервала после пункции и удаления катетера, о чём мы говорили выше. Первые сутки после родов наблюдают, как и при любых экстрагенитальных болезнях: см. статью о послеродовом периоде при экстрагенитальной патологии.
Пошаговый план: как подготовиться к разговору с анестезиологом
01
Заранее узнайте, есть ли в вашем роддоме круглосуточная анестезиологическая служба и возможность консультации до родов.
02
Составьте список болезней, операций на позвоночнике и принимаемых лекарств, особенно антикоагулянтов и антиагрегантов.
03
Спросите у врача, когда нужно принять последнюю дозу гепарина перед родами и что делать при начале схваток.
04
Сдайте общий анализ крови с тромбоцитами и показатели свёртывания по назначению, при необходимости повторите перед родами.
05
Сообщите анестезиологу об аллергиях, прежних наркозах и осложнениях, включая головную боль после пункции.
06
Обсудите, как обезболивание будет сочетаться с кардиологическим или другим мониторингом в родах.
07
После родов сообщайте о любой новой боли в спине, слабости или онемении в ногах.
Когда срочно нужно к врачу
Сообщите врачу или медсестре немедленно, если во время или после эпидуральной анальгезии появилось хотя бы одно из состояний:
Краткое резюме
Эпидуральная анальгезия в родах не ускоряет и не замедляет роды настолько, чтобы увеличивать частоту кесарева сечения: Кокрейновский обзор 2018 года не выявил такого влияния. Метод чаще сопровождается применением щипцов или вакуума и более длительным вторым периодом, но польза от снятия боли обычно перевешивает эти эффекты.
У женщин с болезнями сердца, преэклампсией, астмой и другими состояниями боль повышает нагрузку на органы, поэтому нейроаксиальные методы считаются желательными. Катетер к тому же позволяет при необходимости провести кесарево сечение без общего наркоза. Осторожное дозирование особенно важно при стенозах и лёгочной гипертензии.
Главные противопоказания: отказ женщины, инфекция в месте пункции, тяжёлая гиповолемия, нарушения свёртывания и очень низкие тромбоциты. По консенсусу SOAP 2021 года блок считается допустимым при 70×10⁹/л и выше при безопасной причине снижения, ниже 50×10⁹/л его обычно избегают.
После гепаринов нужен интервал: около 4–6 часов после профилактической дозы нефракционированного гепарина, около 12 часов после профилактической дозы низкомолекулярного гепарина и 24 часа после лечебной. Приём антикоагулянтов нельзя менять самостоятельно.
Редкие осложнения включают головную боль после прокола твёрдой мозговой оболочки, эпидуральную гематому и абсцесс. При слабости в ногах, нарастающей боли в спине и нарушении мочеиспускания нужна немедленная помощь. План обезболивания лучше обсудить с анестезиологом заранее, ещё до начала родов.
При необходимости кесарева сечения катетер позволяет провести операцию без общего наркоза, а общий наркоз остаётся для срочных ситуаций, когда блок невозможен.
Источники
- Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды). Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское общество акушеров-гинекологов. Россия, 2024.
- Нейроаксиальные методы обезболивания родов. Клинические рекомендации (протокол лечения). Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федерация анестезиологов и реаниматологов. Россия, 2014.
- Преэклампсия. Эклампсия. Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское общество акушеров-гинекологов. Россия, 2024.
- Инструкции по медицинскому применению препаратов ропивакаин (Наропин, Ропивабин, Ропивакаин Велфарм) и бупивакаин. Государственный реестр лекарственных средств, справочники Видаль и РЛС. Россия, 2026.
- ACOG Practice Bulletin No. 209: Obstetric Analgesia and Anesthesia. American College of Obstetricians and Gynecologists, Obstetrics & Gynecology. США, 2019.
- Bauer ME, Arendt K, Beilin Y и соавт. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Interdisciplinary Consensus Statement on Neuraxial Procedures in Obstetric Patients With Thrombocytopenia. Anesthesia & Analgesia. США, 2021.
- Leffert L, Butwick A, Carvalho B и соавт. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Anesthetic Management of Pregnant and Postpartum Women Receiving Thromboprophylaxis or Higher Dose Anticoagulants. Anesthesia & Analgesia. США, 2018.
- Anim-Somuah M, Smyth RMD, Cyna AM, Cuthbert A. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2018.
- 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2018.
- 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2025.
- Intrapartum care (NG235). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2023, обновление 2025.
- Роды одноплодные, родоразрешение путём кесарева сечения. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское общество акушеров-гинекологов. Россия, 2024.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов, концентрации и интервалы приведены в ознакомительных целях. Вопрос об обезболивании родов при вашей болезни решает анестезиолог на очном приёме.
Автор:
