Стенокардия

1. Определение и суть синдрома

Стенокардия (грудная жаба) — это клинический синдром, характеризующийся приступами сжимающей, давящей или жгучей боли в грудной клетке, возникающей вследствие преходящей ишемии миокарда, вызванной несоответствием между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой по коронарным артериям.

Стенокардия является наиболее частым клиническим проявлением ишемической болезни сердца (ИБС). Ее патогенетическая основа — атеросклеротическое сужение (стеноз) коронарных артерий на 50-70% и более, которое ограничивает резерв коронарного кровотока. В покое суженная артерия может пропускать достаточное количество крови для питания миокарда, но при физической нагрузке, стрессе, эмоциональном возбуждении или других состояниях, требующих увеличения работы сердца, потребность в кислороде возрастает, а суженный сосуд не может адекватно расшириться (вазодилатация), что приводит к ишемии субэндокардиального слоя миокарда и возникновению боли.

Стенокардия не является самостоятельным заболеванием — это всегда синдром, указывающий на наличие ишемической болезни сердца. Ее клиническое значение огромно: она является первым сигналом о наличии атеросклероза коронарных артерий и требует немедленной диагностики и лечения, так как ее прогрессирование может привести к инфаркту миокарда или внезапной сердечной смерти.

2. Патофизиология: как возникает боль

Развитие стенокардии основано на классическом патофизиологическом механизме: дисбалансе между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой через коронарные артерии.

2.1. Факторы, увеличивающие потребность в кислороде (пре- и постнагрузка)

• Частота сердечных сокращений (ЧСС): чем выше ЧСС, тем больше работы совершает сердце за единицу времени, следовательно, выше потребление кислорода. Поэтому приступ стенокардии часто провоцируется тахикардией (например, при стрессе, тиреотоксикозе, фибрилляции предсердий).

• Сократимость миокарда (инотропный статус): сила сердечных сокращений увеличивается при активации симпатической нервной системы (адреналин, физическая нагрузка), что также повышает потребление кислорода.

• Напряжение стенки желудочка (постнагрузка): чем выше артериальное давление (особенно систолическое), тем большее сопротивление должен преодолеть левый желудочек, чтобы выбросить кровь. Это увеличивает напряжение на стенку и, соответственно, потребность в кислороде.

• Преднагрузка: объем крови, поступающей в желудочек в диастолу. Увеличение венозного возврата (например, при переходе в горизонтальное положение) повышает конечный диастолический объем и увеличивает потребность в кислороде.

2.2. Факторы, снижающие доставку кислорода (коронарный кровоток)

• Атеросклеротический стеноз: сужение просвета артерии на 50-70% и более приводит к невозможности адекватного увеличения кровотока при нагрузке. При стенозе > 90% ишемия может возникать уже в покое.

• Коронарный спазм (вазоспазм): функциональное сужение артерии без атеросклеротической бляшки (вариантная стенокардия Принцметала) или дополнительный спазм на фоне атеросклероза.

• Тромбоз: острое образование тромба на месте разорвавшейся бляшки, частично или полностью перекрывающее просвет.

• Анемия: снижение кислородной емкости крови (гемоглобина) снижает доставку кислорода.

• Гипоксия: снижение насыщения артериальной крови кислородом (при дыхательной недостаточности).

2.3. Ишемический каскад

При снижении доставки кислорода происходит последовательная цепь событий:

1. Нарушение расслабления миокарда (диастолическая дисфункция) — самый ранний признак.

2. Нарушение сократимости (региональная гипокинезия).

3. Ишемические изменения ЭКГ (депрессия или элевация сегмента ST).

4. Появление болевого синдрома (стенокардия).

5. При длительной ишемии — некроз кардиомиоцитов (инфаркт).

Боль появляется не сразу, а после того, как в миокарде накапливаются метаболиты (аденозин, брадикинин, простагландины, лактат, ионы водорода), которые возбуждают нервные окончания в субэндокарде и передают сигнал в центральную нервную систему через симпатические пути (сегменты спинного мозга Th1-Th5). Именно поэтому боль часто иррадиирует в левую руку, шею, нижнюю челюсть, лопатку — зоны дерматомов, соответствующих этим сегментам.

3. Классификация стенокардии

В клинической практике используется несколько классификаций стенокардии, основанных на клинических проявлениях, стабильности течения и патофизиологических механизмах.

3.1. По клинической стабильности (основная классификация)

• Стабильная стенокардия напряжения: наиболее частая форма. Приступы возникают при определенной нагрузке (пороговой) и имеют стереотипный характер: больной знает, какая нагрузка вызывает приступ (например, подъем на 2 этаж, быстрая ходьба на 500 м). Приступы купируются в покое или нитроглицерином. Стабильная стенокардия имеет 4 функциональных класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов (ССС):

  • I ФК: обычная нагрузка (быстрая ходьба, подъем на 1-2 этажа) не вызывает приступа; стенокардия возникает только при очень интенсивной нагрузке.

  • II ФК: приступ возникает при быстрой ходьбе, подъеме в гору, на 2-3 этажа, в холодную или ветреную погоду. Пациент вынужден ограничивать активность.

  • III ФК: приступ возникает при ходьбе по ровной местности на 100-200 метров или при подъеме на 1 этаж. Повседневная активность значительно ограничена.

  • IV ФК: приступы возникают при минимальной нагрузке (подъем с постели, одевание) или в покое. Пациент практически не может выполнять физическую работу.

• Нестабильная стенокардия: промежуточный синдром между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Характеризуется:

  • Прогрессирование симптомов: приступы становятся чаще, интенсивнее, возникают при меньшей нагрузке.

  • Возникновение приступов в покое (в течение последних 48 часов).

  • Ослабление или отсутствие эффекта от нитроглицерина.

  • Длительные (более 15-20 минут) приступы.

  • Требует немедленной госпитализации и агрессивного лечения, так как является предвестником инфаркта миокарда у 10-20% пациентов.

• Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала, вазоспастическая): редкая форма, обусловлена спазмом коронарной артерии (часто без атеросклероза или с минимальным стенозом). Приступы возникают в покое (чаще ночью или рано утром), сопровождаются выраженной элевацией сегмента ST на ЭКГ, тяжелой болью и часто аритмиями. Не связана с нагрузкой. Лечение — блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем), а нитраты также эффективны. Бета-блокаторы могут ухудшать течение (вызывать коронароспазм).

• Микроваскулярная стенокардия (синдром Х): характеризуется ангинозными болями без значимого стеноза магистральных коронарных артерий, но с поражением мелких внутримиокардиальных артерий (микрососудов). Чаще встречается у женщин, ассоциирована с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением. Диагностика сложна (требуется оценка коронарного резерва), лечение включает статины, нитраты, блокаторы кальциевых каналов.

4. Этиология и факторы риска

Основная причина стенокардии — атеросклероз коронарных артерий (до 95% случаев). Однако существуют другие причины, включая спазм, эмболии, васкулиты, аномалии коронарных артерий.

4.1. Основные факторы риска атеросклероза (модифицируемые)

• Дислипидемия: повышенный уровень ЛПНП и общего холестерина, низкий ЛПВП, повышенные триглицериды.

• Артериальная гипертензия: повышает постнагрузку и ускоряет атерогенез.

• Курение: основная причина коронароспазма и ускоренного тромбогенеза.

• Сахарный диабет и предиабет: вызывают диффузное атеросклеротическое поражение, часто бессимптомное (безболевая ишемия).

• Ожирение (особенно абдоминальное): усугубляет дислипидемию, инсулинорезистентность, гипертонию.

• Гиподинамия: способствует ожирению, снижению ЛПВП, ухудшению эндотелиальной функции.

• Стресс и депрессия: активируют симпатическую систему, повышают ЧСС и АД, способствуют тромбозу.

• Алкоголь: большие дозы повышают риск, умеренные (в малых количествах) могут иметь защитный эффект (парадокс).

4.2. Немодифицируемые факторы

• Возраст: риск стенокардии резко возрастает после 45 лет у мужчин и 55 лет у женщин.

• Пол: мужчины болеют чаще и раньше (до менопаузы), затем риск у женщин выравнивается.

• Наследственность: ранние инфаркты у родственников первой линии (до 55 лет у мужчин и 65 у женщин) значимо повышают риск.

5. Клиническая картина: типичный приступ стенокардии

Клиническая картина стенокардии, несмотря на множество вариаций, имеет характерные черты, позволяющие врачу быстро установить диагноз.

5.1. Характер боли

• Локализация: за грудиной или слева от грудины (в прекордиальной области), иногда в верхней части живота (эпигастрий). Может не иметь четкой локализации.

• Иррадиация: чаще всего в левую руку (внутренняя поверхность) и левую лопатку, а также в шею, нижнюю челюсть, зубы, межлопаточное пространство. Иррадиация может быть изолированной (без боли за грудиной) — так называемая стенокардия эквивалентная (синдром «шея-рука-плечо»).

• Характер боли: сжимающая, давящая, жгучая, тяжелая («сердце в тисках»), распирающая. Часто описывается как чувство недостатка воздуха, сдавления грудной клетки, страха смерти. Боль не бывает острой, колющей, режущей (это характерно для межреберной невралгии).

5.2. Провоцирующие факторы

• Физическая нагрузка (быстрая ходьба, подъем в гору, тяжелый физический труд).

• Эмоциональный стресс (гнев, страх, нервное возбуждение).

• Пребывание на холоде (вазоконстрикция повышает постнагрузку).

• Обильный прием пищи (увеличивает нагрузку на сердце за счет перераспределения крови к ЖКТ).

• Курение (вазоконстрикция, тахикардия).

• Половой акт.

5.3. Длительность приступа

Обычно 2-5 минут, редко до 10-15 минут. Продолжительность более 20 минут требует исключения инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии.

5.4. Купирование приступа

• Прекращение физической нагрузки (боль быстро проходит в покое через 1-3 минуты).

• Прием нитроглицерина под язык (сублингвально) — боль купируется в течение 1-3 минут.

• Если нитроглицерин не действует или его действие ослабло, это признак нестабильной стенокардии или трансформации в инфаркт.

6. Диагностика

Диагноз стенокардии ставится на основании типичного анамнеза, физикального осмотра и инструментальных методов.

6.1. Сбор анамнеза

Ключевое значение имеет правильный опрос пациента (алгоритм OLD CART):

• Onsets (начало): когда впервые появилась боль.

• Location (локализация): где болит, куда отдает.

• Duration (длительность): сколько длится.

• Character (характер): какая боль (сжимающая, давящая).

• Aggravating/Alleviating (облегчающие/ухудшающие факторы): что провоцирует, что снимает (покой, нитроглицерин).

• Treatment (лечение): получает ли терапию, какой эффект.

6.2. Физикальное обследование

Во время приступа: бледность, холодный пот, тахикардия, повышенное или пониженное АД, III/IV тон сердца, систолический шум митральной регургитации (при ишемии папиллярных мышц). В межприступном периоде физикальные данные часто без изменений, но могут выявляться признаки атеросклероза (ксантомы, аневризмы).

6.3. Инструментальные методы

• ЭКГ в покое: часто без изменений или со стойкими признаками гипертрофии ЛЖ, перенесенного инфаркта. Ишемические изменения регистрируются редко в покое.

• ЭКГ с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест): основной метод диагностики стабильной стенокардии. Положительным считается появление депрессии ST ≥ 1 мм в двух и более отведениях, сопровождающейся болью или без. Чувствительность 70-80%, специфичность 70-80%.

• Холтеровское мониторирование ЭКГ: позволяет выявить безболевую ишемию, суточную вариабельность, провоцируемые нарушения ритма. Используется при подозрении на вазоспастическую стенокардию или у пациентов с частыми, но не всегда типичными симптомами.

• Стресс-эхокардиография: проведение физической или фармакологической (добутамин) нагрузки с УЗИ сердца для выявления зон асинергии (гипокинезии) миокарда, возникающих при ишемии. Более чувствительный метод, особенно у женщин и при исходной патологической ЭКГ.

• Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием/технецием: выявляет снижение перфузии в зоне ишемии. Высокая чувствительность (90%) и специфичность (85-90%) для многососудистого поражения.

• Коронарная ангиография (КАГ): инвазивный «золотой стандарт» для определения анатомического субстрата стенокардии. Позволяет визуализировать количество, локализацию и степень стенозов. Показана при:

  • Нестабильной стенокардии.

  • Эффективности медикаментозной терапии (для планирования стентирования/шунтирования).

  • Высоком риске по данным неинвазивных тестов (депрессия ST ≥ 2 мм, низкая толерантность к нагрузке, падение АД).

  • Рецидиве стенокардии после стентирования или шунтирования.

6.4. Лабораторные тесты

• Липидный профиль: оценка уровня общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов для коррекции терапии.

• Тропонин I/T: при подозрении на нестабильную стенокардию или инфаркт — для исключения некроза миокарда.

• Глюкоза крови, HbA1c: исключение сахарного диабета.

7. Лечение стабильной стенокардии

Лечение стенокардии имеет две цели: облегчение симптомов (купирование приступов) и улучшение прогноза (снижение риска инфаркта и смерти). Эти цели достигаются через модификацию образа жизни, медикаментозную терапию и, при необходимости, инвазивное лечение.

7.1. Модификация образа жизни (базовая основа)

• Диета: ограничение насыщенных жиров, трансжиров, добавленных сахаров, соли. Увеличение фруктов, овощей, цельнозерновых, рыбы (омега-3). Снижение массы тела при ожирении на 5-10%.

• Физическая активность: регулярные аэробные нагрузки (минимум 150 мин/нед умеренной интенсивности), но в пределах, не вызывающих стенокардию (под контролем ЧСС).

• Отказ от курения: абсолютный и полный.

• Ограничение алкоголя: не более 1 стандартной дозы в день для женщин и 2 для мужчин.

• Обучение: пациент должен знать признаки стенокардии, уметь принимать нитроглицерин и знать, когда вызывать скорую (если нитроглицерин не помогает или приступ длится > 15 минут).

7.2. Фармакотерапия

А. Препараты для купирования приступов:

• Нитроглицерин (короткодействующий): спрей или таблетки под язык. Действует через 1-2 минуты, продолжительность 15-20 минут. Принимается при каждом приступе, а также профилактически перед нагрузкой (за 5-10 минут). Доза: 0,3-0,6 мг сублингвально, можно повторить через 5 минут. Важно: не более 3 доз за 15 минут, если не помогает — немедленно вызвать скорую.

Б. Препараты для длительной терапии (снижение ЧСС и потребности миокарда в кислороде):

• Бета-блокаторы: препараты первой линии у пациентов с систолической функцией и отсутствием противопоказаний (бронхиальная астма, брадикардия, атриовентрикулярная блокада). Снижают ЧСС, сократимость и АД, уменьшая потребность миокарда в кислороде. Препараты: бисопролол 2,5-10 мг/сут, метопролол сукцинат 50-200 мг/сут, карведилол 12,5-50 мг/сут. Титрование дозы до достижения ЧСС в покое 55-60 уд/мин.

• Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридин): амлодипин, нифедипин GITS, фелодипин. Снижают постнагрузку (вазодилатация) и, в меньшей степени, ЧСС (недигидропиридины — верапамил, дилтиазем — снижают ЧСС и сократимость). Применяются как альтернатива бета-блокаторам или в комбинации.

• Нитраты длительного действия (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, нитроглицерин пластырь): для профилактики приступов, особенно у пациентов с рефрактерной стенокардией. Важно: назначаются с «безнитратным» промежутком 8-10 часов в сутки для предотвращения развития толерантности.

• Ранолазин: новый препарат, ингибитор позднего натриевого тока, уменьшает ишемию без влияния на ЧСС и АД. Применяется в комбинации с бета-блокаторами при неэффективности.

В. Препараты, влияющие на прогноз (улучшающие выживаемость):

• Статины: все пациенты с установленной ИБС должны получать статины высокой интенсивности (аторвастатин 40-80 мг, розувастатин 20-40 мг) для достижения ЛПНП < 1,4 ммоль/л. Снижают риск инфаркта на 30-40%.

• Антиагреганты: аспирин 75-100 мг/сут (или клопидогрел 75 мг/сут при непереносимости) для профилактики тромбообразования. У пациентов с нестабильной стенокардией и после стентирования — двойная антиагрегантная терапия (аспирин + клопидогрел/тикагрелор).

• Ингибиторы АПФ или БРА: назначаются всем пациентам с ИБС, особенно с артериальной гипертензией, диабетом, хронической болезнью почек и сердечной недостаточностью. Снижают риск смерти и инфаркта.

7.3. Инвазивное лечение (реваскуляризация)

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование): плановая или экстренная баллонная ангиопластика с имплантацией стента (обычно с лекарственным покрытием) в суженную артерию. Показано при:

  • Рефрактерной стенокардии (несмотря на терапию).

  • Стенозе > 70% в крупных сосудах с подтвержденной ишемией.

  • Нестабильной стенокардии.

• Аортокоронарное шунтирование (АКШ): хирургическое создание обходного анастомоза с использованием собственных артерий/вен. Показано при:

  • Многососудистом поражении (особенно при сахарном диабете, поражении ствола левой КА).

  • Неэффективности стентирования.

  • Сниженной сократимости ЛЖ (ФВ < 35%).

8. Особенности ведения разных категорий пациентов

8.1. Женщины

У женщин стенокардия часто протекает атипично: боль не за грудиной, а в эпигастрии, плечах, спине; может быть более длительной. Чаще встречается микроваскулярная стенокардия. Диагностика труднее: велоэргометрия у женщин имеет более низкую чувствительность; стресс-ЭхоКГ или МРТ предпочтительнее. Прогноз у женщин с ИБС хуже (выше смертность), отчасти из-за более поздней диагностики и менее агрессивной терапии.

8.2. Пожилые пациенты

Часто имеются сопутствующие заболевания (гипертония, диабет, почечная недостаточность), что требует осторожного подбора доз препаратов (бета-блокаторы в низких дозах, контроль креатинина). У них чаще встречается безболевая ишемия, что увеличивает риск пропущенного инфаркта. Предпочтение отдается дигидропиридиновым блокаторам кальциевых каналов и низким дозам бета-блокаторов.

8.3. Сахарный диабет

ИБС у диабетиков часто протекает бессимптомно или с атипичными симптомами. Терапия должна быть агрессивной: строгий контроль гликемии (HbA1c < 7%), высокие дозы статинов, обязательное назначение иАПФ/БРА. Реваскуляризация часто требуется раньше, чем у пациентов без диабета.

9. Прогноз и вторичная профилактика

Прогноз при стабильной стенокардии вариабелен. При адекватной терапии (статины, антиагреганты, контроль АД и ХС) риск инфаркта и инсульта снижается на 80%. Ежегодная смертность у пациентов со стабильной стенокардией II-III ФК составляет 2-3%, при IV ФК — до 10-15%.

Вторичная профилактика (долгосрочное ведение):

• Прием статинов высокой интенсивности пожизненно.

• Контроль АД (< 130/80 мм рт. ст.).

• Контроль гликемии (HbA1c < 7%).

• Пожизненная антиагрегантная терапия (аспирин или клопидогрел).

• Модификация образа жизни (диета, физическая активность, отказ от курения).

• Регулярное наблюдение у кардиолога (не реже 1 раза в 3-6 месяцев) с контролем липидов, ЭКГ, оценкой толерантности к нагрузке.

10. Заключение

Стенокардия является клиническим проявлением ишемической болезни сердца и отражает дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по суженным коронарным артериям. Несмотря на кажущуюся простоту, диагностика стенокардии требует клинического мастерства: правильного сбора анамнеза (типичный характер боли, связь с нагрузкой, эффект нитроглицерина) и разумного использования инструментальных методов (ЭКГ, нагрузочные тесты, коронароангиография).

Лечение стабильной стенокардии опирается на две основные стратегии: улучшение симптомов (антиангинальная терапия — бета-блокаторы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов) и улучшение прогноза (статины, антиагреганты, ингибиторы АПФ). При неэффективности медикаментозной терапии или высоком риске показана реваскуляризация (стентирование или шунтирование). Стенокардия — это не приговор, а сигнал для активных действий: модификации образа жизни, медикаментозной терапии и регулярного врачебного контроля. Именно комплексный подход позволяет значительно снизить риск инфаркта миокарда, инсульта и улучшить качество жизни пациента.