Аритмии при беременности: какие безопасны, а какие требуют терапии

Рубрики: Беременность Кардиология

Термины: Абляция Аденозин Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ; трифосаденин) Адреналин (эпинефрин) Амиодарон Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) Анемия Антиаритмические препараты Антикоагулянты Аритмия Аритмогенная кардиомиопатия Атенолол Атриовентрикулярная блокада Беременность Бета-адреноблокаторы Бисопролол Блокаторы калиевых каналов Блокаторы кальциевых каналов Блокаторы натриевых каналов Брадикардия Вагусные пробы Варфарин Верапамил Внезапная сердечная смерть (ВСС) Гемоглобин Гепарин Гестационный гипертиреоз Гипертиреоз (тиреотоксикоз) Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) Грудное вскармливание (ГВ) Дигоксин Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) Дополнительный проводящий путь (ДПП) Железо Железодефицитная анемия (ЖДА) Желудочковая тахикардия (ЖТ) Желудочковая экстрасистолия Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) Зачатие Ивабрадин Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) Интервал QT Калий Каналопатии Кардиоверсия Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ) Кесарево сечение (КС) Кофеин Лактация Лёгочная артерия Лихорадка Магний Метамизол (Анальгин) Метопролол Модифицированная классификация ВОЗ (mWHO) Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) Надолол Неадекватная синусовая тахикардия Низкомолекулярный гепарин (НМГ) Обезболивание Обезвоживание (дегидратация) Обморок (синкопе) Общий анализ крови (ОАК) Одышка Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ) Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) Плод Пороки сердца Пропафенон Пропранолол Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК; НОАК; новые оральные антикоагулянты) Рвота Рвота беременных Рентген Роды Сердечная недостаточность (СН; сердечно-сосудистая недостаточность) Сердечные гликозиды Сердечный выброс Сердцебиение Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW) Синдром удлинённого QT (СУQT; LQTS) Синусовая тахикардия Соталол (Сотагексал; Соталол Канон) Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер) Тахикардиомиопатия (аритмия-индуцированная кардиомиопатия) Тахикардия Тиреотропный гормон (ТТГ) Тироксин (T4) Трепетание предсердий Тромбоз Тромбоэмболия УЗИ (Ультразвуковое Исследование) Ферритин Фибрилляция предсердий (ФП; «мерцательная аритмия») Флекаинид (Флеикардил) Частота сердечных сокращений (ЧСС) Щитовидная железа ЭКГ (Электрокардиография) Экстрасистолия Электрокардиостимулятор (ЭКС; кардиостимулятор; пейсмекер) Эноксапарин (Клексан) Эпидуральная анальгезия Эхокардиография (ЭхоКГ - УЗИ сердца)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о нарушениях ритма сердца во время беременности и о том, какие из них безопасны, а какие требуют лечения. Сердцебиение, «перебои» и ощущение, что сердце вот-вот выпрыгнет из груди, пугают многих будущих мам. Опасно ли это для ребёнка? Можно ли принимать таблетки от аритмии? И чем отличается нормальное учащение пульса от болезни?

Мы разберём, почему сердце беременной женщины работает быстрее, чем обычно, и как врачи отличают физиологическую реакцию от настоящей аритмии. Пройдём по основным нарушениям ритма — от безобидной синусовой тахикардии и единичных экстрасистол до фибрилляции предсердий, желудочковых тахикардий, синдрома удлинённого интервала QT и блокад сердца.

Отдельно обсудим, какие обследования нужны, по каким принципам подбирают противоаритмические препараты, когда применяют электрическую кардиоверсию, катетерную абляцию и имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, как проходят роды и можно ли кормить грудью на фоне лечения. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему при беременности сердце бьётся чаще

1.1. Сердце работает за двоих: что меняется в кровообращении

Беременность — это серьёзная нагрузочная проба для сердечно-сосудистой системы. Уже с шестой недели беременности ударный объём и сердечный выброс (количество крови, которое сердце перекачивает за минуту) возрастают на 30–50 %, а частота сердечных сокращений увеличивается на 10–20 ударов в минуту¹. Одновременно периферическое сосудистое сопротивление снижается на 20–50 %, поэтому давление в первой половине беременности часто становится даже ниже привычного.

Объём циркулирующей крови за время беременности увеличивается примерно наполовину, а при двойне — почти вдвое². Сердечные камеры немного растягиваются, а это само по себе может провоцировать преждевременные сокращения. Добавьте к этому высокий уровень эстрогенов и прогестерона, повышенную активность симпатической нервной системы и сдвиги в содержании калия и магния — и станет понятно, почему ощущение сердцебиения так часто сопровождает беременность.

После родов сердечный выброс быстро снижается, но ещё некоторое время остаётся на 15–25 % выше исходного уровня. К прежним значениям кровообращение возвращается примерно через шесть недель¹. Именно поэтому кардиологи наблюдают женщин с нарушениями ритма не только во время беременности, но и в послеродовом периоде.

Факторы, которые во время беременности чаще всего провоцируют нарушения ритма:

• Увеличение объёма крови и растяжение камер сердца.
• Гормональная перестройка и повышенная активность симпатической нервной системы.
• Анемия (снижение уровня гемоглобина), которая заставляет сердце работать чаще.
• Изменения функции щитовидной железы, особенно в первом триместре.
• Рвота беременных с потерей калия и магния.
• Избыток кофеина, недосыпание, стресс и обезвоживание.

1.2. Насколько часто встречаются аритмии

Жалобы на сердцебиение — одна из самых частых причин обращения беременных к кардиологу. При этом у 50–60 % женщин, которые приходят с такими жалобами, находят лишь предсердные или желудочковые экстрасистолы (внеочередные сокращения сердца) либо обычную синусовую тахикардию². Большинство нарушений ритма у беременных доброкачественны, а угрожающие жизни аритмии встречаются значительно реже.

Тем не менее пренебрегать ими нельзя. Сердечно-сосудистые заболевания стали ведущей причиной неакушерской смертности беременных и отвечают примерно за треть всех смертей, связанных с беременностью, причём около двух третей таких случаев признаны предотвратимыми¹. По данным американских исследований, устойчивые аритмии регистрируются примерно в 68 случаях на 100 тысяч госпитализаций, связанных с беременностью².

Миф

Если при беременности сердце колотится, значит, с ним что-то не так.

Факт

Пульс беременной в норме выше обычного на 10–20 ударов в минуту, а у половины и более женщин с жалобами на сердцебиение находят лишь синусовую тахикардию или единичные экстрасистолы. Обследоваться нужно, но в большинстве случаев речь идёт о физиологической реакции, а не о болезни сердца.

1.3. Как врачи оценивают риск: классификация mWHO 2.0

В 2025 году Европейское общество кардиологов обновило рекомендации по сердечно-сосудистым заболеваниям при беременности. В них используется модифицированная классификация Всемирной организации здравоохранения версии 2.0 (mWHO 2.0) — шкала, которая распределяет заболевания сердца по степени риска для матери от I (риск не выше, чем у здоровой женщины) до IV (беременность противопоказана)¹.

Нарушения ритма в этой классификации распределены так:

• Единичные предсердные или желудочковые экстрасистолы относятся к классу I, то есть риск минимален.
• Большинство наджелудочковых аритмий и брадикардия, требующая электрокардиостимулятора, относятся к классу II.
• Синдром удлинённого интервала QT низкого риска (без эпизодов в прошлом и на полной дозе бета-адреноблокатора) также отнесён к классу II.
• Устойчивая желудочковая тахикардия любой причины относится к классу III.
• Синдром удлинённого интервала QT второго типа в послеродовом периоде и плохо контролируемые каналопатии также относятся к классу III.

Женщин с заболеваниями сердца класса II–III и выше рекомендовано вести в рамках «Команды сердца беременности» — междисциплинарной группы из кардиолога, акушера-гинеколога, анестезиолога, неонатолога и других специалистов, которая работает с женщиной ещё до зачатия, во время беременности и после родов¹. Национальные рекомендации Российского кардиологического общества также подчёркивают совместное ведение таких пациенток кардиологом и акушером³.

Часть 2. Нарушения ритма, которые чаще всего безопасны

2.1. Синусовая тахикардия: когда частый пульс — вариант нормы

Синусовая тахикардия (учащение нормального ритма, который задаёт главный водитель ритма — синусовый узел) — самая частая находка у беременных. Российские клинические рекомендации по наджелудочковым тахикардиям прямо называют её физиологической реакцией организма на нагрузки и отдельно упоминают беременность как возможную причину⁴.

Но учащённый пульс может быть и сигналом другого заболевания. Поэтому врач не ограничивается констатацией тахикардии, а ищет её причину. Самые частые и важные причины, которые нужно исключить:

• Железодефицитная анемия.
• Тиреотоксикоз, в том числе транзиторный гестационный (временное повышение функции щитовидной железы на фоне высокого уровня хорионического гонадотропина).
• Лихорадка и инфекции, включая пиелонефрит.
• Обезвоживание и кровопотеря.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии (закупорка сосудов лёгких тромбом) — редкая, но опасная причина.
• Сердечная недостаточность, в том числе перипартальная кардиомиопатия (ослабление сердечной мышцы в конце беременности или после родов).

Если причина найдена, лечат именно её: восполняют железо, корректируют функцию щитовидной железы, снимают температуру. У небольшой части женщин развивается так называемая неадекватная синусовая тахикардия — стойкое учащение пульса без видимой причины. Около 8 % пациенток с этим состоянием связывают его начало именно с беременностью². Лечение нужно лишь при выраженных симптомах.

2.2. Экстрасистолия: «перебои», которые чаще пугают, чем вредят

Экстрасистолы (внеочередные сокращения сердца) — наиболее частое нарушение ритма, которое диагностируют у беременных³. Их ощущают как «замирание», «кувырок» или сильный толчок в груди. Единичные экстрасистолы при здоровом сердце относятся к классу I риска по mWHO 2.0 и не требуют лечения¹.

Насторожиться стоит, если экстрасистол очень много. Частой считается желудочковая экстрасистолия, при которой внеочередные комплексы составляют более 10 % от всех сокращений сердца за сутки⁵. При такой нагрузке и необъяснимом снижении насосной функции сердца врач должен заподозрить кардиомиопатию, вызванную экстрасистолией⁶. Подробно о нагрузке экстрасистолами и показаниях к лечению мы рассказываем в отдельной статье об экстрасистолии у беременных.

2.3. Наджелудочковые тахикардии: приступы, которые можно остановить

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (внезапные приступы частого ритмичного сердцебиения, которые начинаются и заканчиваются резко) у беременных встречается нечасто. Впервые в жизни такая тахикардия во время беременности возникает лишь у 3,9 % пациенток с этим диагнозом, но у женщин, у которых приступы были и раньше, рецидив во время беременности случается примерно в половине случаев².

Порядок купирования приступа у беременной такой же, как и вне беременности¹³:

• Вагусные приёмы — натуживание с задержкой дыхания, которое возбуждает блуждающий нерв и замедляет проведение в сердце.
• Внутривенное введение аденозина (в российских рекомендациях — аденозинтрифосфата), если вагусные приёмы не помогли; препарат действует считаные секунды и считается безопасным для плода.
• Внутривенное введение бета-адреноблокатора или верапамила, если аденозин неэффективен.
• Электрическая кардиоверсия, если давление падает или женщина теряет сознание.

Для профилактики приступов у женщин без синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта (врождённого дополнительного пути проведения в сердце) рекомендации допускают бета1-селективные адреноблокаторы, кроме атенолола, или верапамил⁷. Подробнее о приступах и о синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта у беременных мы рассказываем в отдельных статьях.

Часть 3. Аритмии, которые требуют внимания и лечения

3.1. Фибрилляция и трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий (хаотичное сокращение предсердий с неритмичным пульсом, в быту — мерцательная аритмия) у молодых женщин без болезней сердца встречается редко³. Её обычные спутники — пороки сердца (особенно ревматический митральный стеноз), врождённые пороки, кардиомиопатии и тиреотоксикоз. У женщин, у которых фибрилляция предсердий была до беременности, приступы возвращаются примерно в половине случаев².

Главные задачи — найти причину, контролировать частоту сердечных сокращений и предотвратить тромбоэмболии. Для защиты от тромбов при беременности используют низкомолекулярные гепарины¹. Решение о профилактике принимают по тем же шкалам риска, что и вне беременности⁸⁹, хотя у беременных эти шкалы не проверены¹⁰. Тактику, препараты и антикоагулянты мы подробно разбираем в отдельной статье о фибрилляции предсердий у беременных.

3.2. Желудочковые тахикардии

Желудочковая тахикардия (частый ритм, источник которого находится в желудочках сердца) — редкое, но потенциально опасное нарушение ритма при беременности³. Устойчивая желудочковая тахикардия любой причины относится к классу III риска по mWHO 2.0¹. У женщин, у которых такая тахикардия была до беременности, рецидивы во время вынашивания отмечаются примерно в 27 % случаев².

Чаще всего желудочковые тахикардии возникают на фоне структурных болезней сердца:

• Дилатационной, гипертрофической или аритмогенной кардиомиопатии.
• Перипартальной кардиомиопатии.
• Оперированных врождённых пороков сердца, например тетрады Фалло.
• Наследственных каналопатий (болезней ионных каналов клеток сердца).

Бывает и идиопатическая желудочковая тахикардия у женщин с абсолютно здоровым сердцем. Типичный пример — тахикардия из выводного тракта правого желудочка, которая хорошо купируется аденозином и, как правило, прогностически благоприятна³.

При нестабильной гемодинамике единственный правильный путь — электрическая кардиоверсия. Она безопасна для плода на протяжении всей беременности³. Для профилактики рецидивов предпочитают бета-адреноблокаторы¹⁰. Амиодарон из-за влияния на щитовидную железу плода назначают только при неэффективности других методов³.

3.3. Синдром удлинённого интервала QT и другие каналопатии

Синдром удлинённого интервала QT — наследственное заболевание, при котором замедлено восстановление электрической активности желудочков. На электрокардиограмме это видно как удлинение интервала QT, а клинически болезнь опасна приступами полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт», обмороками и внезапной смертью.

Парадокс в том, что сама беременность для таких женщин относительно безопасна, а самый опасный период наступает после родов. Европейские рекомендации 2025 года подчёркивают, что при втором типе синдрома послеродовой период — время высокого риска жизнеугрожающих аритмий¹. По данным Американской коллегии кардиологов, повышенный риск сохраняется до 40 недель после родов¹¹.

Основу лечения составляют бета-адреноблокаторы в той же дозе, что и до беременности. Препаратами выбора европейские эксперты называют надолол и пропранолол, а при грудном вскармливании бета-адреноблокатор рекомендуется продолжать¹. Такие же принципы действуют при катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии; при возникновении приступов к бета-адреноблокатору добавляют флекаинид¹.

ВАЖНО:

Если у вас синдром удлинённого интервала QT или другая каналопатия, ни в коем случае не отменяйте бета-адреноблокатор самостоятельно — ни при наступлении беременности, ни после родов, ни на время грудного вскармливания. Именно отмена препарата и послеродовой период чаще всего становятся пусковыми моментами опасных аритмий. Обсудите с кардиологом дозу заранее, до зачатия, и не пропускайте приём в суматохе первых недель после родов.

3.4. Брадиаритмии и блокады сердца

Брадикардия (урежение пульса менее 60 ударов в минуту) у беременных встречается реже тахикардий. Синоатриальные блокады (нарушения проведения импульса от синусового узла к предсердиям) в подавляющем большинстве случаев бессимптомны и специального лечения не требуют³.

Чаще всего у беременных встречаются атриовентрикулярные блокады (нарушения проведения импульса от предсердий к желудочкам), и в большинстве случаев они носят врождённый характер³. Если блокада бессимптомна, анатомия и функция сердца нормальны, комплекс QRS узкий, а частота желудочкового ритма не ниже 50 ударов в минуту, то профилактическая временная электрокардиостимуляция в родах не рекомендуется¹.

О значимой брадикардии говорят следующие симптомы:

• Обмороки или предобморочные состояния.
• Выраженная слабость и быстрая утомляемость, которые не объясняются анемией.
• Одышка и снижение переносимости нагрузки.
• Эпизоды головокружения и «потемнения в глазах».

При симптомной брадикардии показана электрокардиостимуляция. Если её приходится проводить во время беременности, процедуру выполняют под контролем эхокардиографии (ультразвукового исследования сердца), как правило, не ранее восьмой недели беременности³. Брадикардия, требующая кардиостимулятора, относится к классу II риска по mWHO 2.0¹.

Часть 4. Обследование при подозрении на аритмию

4.1. Электрокардиограмма и суточное мониторирование

Обследование начинается с беседы и осмотра. Врача интересует, как начинается и заканчивается сердцебиение, сколько длится, что его провоцирует, бывают ли обмороки, а также были ли в семье случаи внезапной смерти в молодом возрасте. Американское общество сердечного ритма подчёркивает, что при сердцебиении у беременной оценка начинается с анамнеза, осмотра, измерения давления и электрокардиограммы, а дополнительные тесты нужны при настораживающих находках².

Основные методы диагностики нарушений ритма:

• Электрокардиограмма в 12 отведениях — показывает ритм, проводимость, длину интервала QT и признаки синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта.
• Суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру — позволяет посчитать экстрасистолы и поймать эпизоды аритмии.
• Многосуточное мониторирование или портативные регистраторы — нужны при редких приступах.
• Запись электрокардиограммы во время приступа на любом доступном аппарате, включая сертифицированные носимые устройства.

Сердцебиение требует более глубокого обследования, если есть хотя бы один из настораживающих признаков:

• Обмороки, особенно во время нагрузки или при испуге.
• Внезапная смерть родственников в молодом возрасте или известная наследственная болезнь сердца в семье.
• Изменения на электрокардиограмме: удлинённый интервал QT, признаки синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта, блокады.
• Шумы в сердце, одышка, отёки или снижение насосной функции сердца по данным эхокардиографии.
• Очень частые экстрасистолы или пробежки тахикардии по данным суточного мониторирования.

4.2. Эхокардиография и анализы крови

Эхокардиография нужна, чтобы исключить пороки, кардиомиопатию и снижение насосной функции сердца. От её результата во многом зависит, будет ли аритмия расценена как доброкачественная. Метод не связан с излучением и безопасен на любом сроке беременности.

Лабораторное обследование при нарушениях ритма у беременных обычно включает:

• Общий анализ крови и ферритин для поиска анемии и дефицита железа.
• Тиреотропный гормон и свободный тироксин для оценки функции щитовидной железы.
• Калий и магний, особенно при рвоте беременных.
• Натрийуретический пептид при подозрении на сердечную недостаточность.

Миф

Холтеровское мониторирование и эхокардиография вредны для плода, поэтому их лучше отложить до родов.

Факт

Оба метода не связаны с рентгеновским излучением и безопасны на любом сроке. Откладывать обследование опаснее: можно пропустить кардиомиопатию, порок сердца или каналопатию, при которых тактика ведения беременности и родов меняется кардинально.

Часть 5. Как выбирают противоаритмические препараты

5.1. Общие принципы лекарственной терапии

Почти все противоаритмические препараты проникают через плаценту. Поэтому лечение назначают только тогда, когда аритмия плохо переносится или опасна. Европейские рекомендации по наджелудочковым тахикардиям советуют по возможности избегать любых противоаритмических средств в первом триместре, когда закладываются органы плода⁷.

Основные правила, которых придерживаются кардиологи:

• Использовать препарат с наибольшим опытом применения у беременных.
• Начинать с минимальной эффективной дозы и по возможности обходиться одним препаратом.
• Регулярно оценивать рост плода по ультразвуковому исследованию.
• Предупредить неонатолога, чтобы после родов он проконтролировал у ребёнка пульс и уровень сахара в крови.
• Не отменять жизненно необходимую терапию из-за страха перед побочными эффектами.

Бета-адреноблокаторы — самая изученная группа. Их связывают с задержкой роста плода, однако снижение массы тела при рождении на их фоне, по оценке Американского общества сердечного ритма, составляет менее 200 граммов². Атенолола избегают: и европейские, и российские рекомендации допускают бета-адреноблокаторы «кроме атенолола»³⁷.

5.2. Что можно, что с осторожностью и что нельзя

Предпочтение отдают бета1-селективным адреноблокаторам, прежде всего метопрололу. Бисопролол также относится к этой группе, хотя в российской инструкции нарушения ритма не указаны среди показаний к его применению¹². Неселективный пропранолол предпочтителен при синдроме удлинённого интервала QT¹. Все инструкции разрешают эти препараты при беременности только тогда, когда польза для матери превышает риск для плода¹².

Если бета-адреноблокаторы не помогают, обсуждают соталол, пропафенон или флекаинид. Последние два относятся к препаратам класса IC и противопоказаны при структурных болезнях сердца. Флекаинид зарегистрирован в России с 2024 года¹³. Для урежения ритма при фибрилляции предсердий используют дигоксин, а верапамил применяют с оговорками³¹⁴.

Перечень наиболее употребительных препаратов, их дозировок и указаний инструкций приведён ниже. Схемы даны исключительно в ознакомительных целях: препарат, дозу и длительность приёма подбирает только кардиолог.

Таблица 1. Противоаритмические препараты и беременность: что говорят инструкции и рекомендации

Дозы приведены по инструкциям, размещённым в Государственном реестре лекарственных средств¹²¹³¹⁴. Обратите внимание: формулировки инструкций и клинических рекомендаций не всегда совпадают. Например, в инструкции Изоптина беременность названа противопоказанием, хотя в разделе о беременности допускается применение при превышении пользы над риском¹⁴.

Препараты, которых при беременности стараются избегать:

• Атенолол — из-за более выраженной связи с задержкой роста плода.
• Амиодарон — из-за риска нарушения функции щитовидной железы плода; допустим только при жизнеугрожающих аритмиях и неэффективности других средств.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина и ивабрадин — европейские рекомендации не советуют их при беременности из-за вреда для плода¹.
• Прямые пероральные антикоагулянты — данных о безопасности недостаточно, российские рекомендации считают их противопоказанными³.

Миф

При беременности любые таблетки от аритмии запрещены, лучше потерпеть.

Факт

Некоторые препараты, прежде всего бета1-селективные адреноблокаторы, применяются у беременных десятилетиями. Нелеченая тяжёлая аритмия с падением давления опаснее для ребёнка, чем правильно подобранное лечение под контролем роста плода.

5.3. Защита от тромбов

При фибрилляции и трепетании предсердий с высоким тромбоэмболическим риском беременным рекомендована лечебная антикоагуляция низкомолекулярными гепаринами¹. Варфарин в первом триместре вызывает пороки развития, поэтому российские рекомендации допускают его лишь во втором триместре, а в первом триместре и в последние недели перед родами используют гепарины³. Прямые пероральные антикоагулянты при беременности не применяют³. Шкалы и дозы мы разбираем в статье о фибрилляции предсердий.

Часть 6. Немедикаментозные методы лечения

6.1. Электрическая кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия (восстановление ритма коротким электрическим разрядом под кратковременным наркозом) — метод первой линии при любой тахикардии с нестабильной гемодинамикой. Национальные рекомендации называют её безопасной для плода процедурой на протяжении всей беременности³.

Американское общество сердечного ритма не видит оснований менять энергию разряда по сравнению с небеременными пациентками². Электроды располагают так, чтобы они не лежали на ткани молочной железы, а сердцебиение плода желательно контролировать во время и после процедуры¹². При длительной фибрилляции предсердий перед кардиоверсией нужна антикоагуляция, как и вне беременности.

6.2. Катетерная абляция

Катетерная абляция (прижигание участка, вызывающего аритмию, через катетер, проведённый по сосудам в сердце) — самый эффективный метод при многих тахикардиях. Идеальное время для неё — до беременности. Если у женщины есть приступы наджелудочковой тахикардии, а беременность только планируется, абляцию стоит обсудить заранее.

Во время беременности абляцию выполняют лишь в особых ситуациях. Европейские рекомендации 2025 года допускают её в следующих случаях¹:

• Рецидивирующая длительная наджелудочковая тахикардия с выраженными симптомами.
• Противопоказания к противоаритмическим препаратам или их неэффективность.
• Желудочковая тахикардия, которая повторяется, несмотря на лекарства.

При этом эксперты советуют использовать нефлюороскопические навигационные системы (трёхмерное картирование сердца без рентгена)¹.

Интересная деталь: свинцовый фартук на животе, который так успокаивает пациенток, почти не защищает плод. По данным Американского общества сердечного ритма, доза облучения плода с таким экраном была всего на 3 % ниже, чем без него, поскольку излучение рассеивается внутри тела матери². Поэтому главная защита — свести рентген к минимуму или полностью от него отказаться.

6.3. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (устройство, которое распознаёт опасную желудочковую аритмию и прекращает её разрядом) не является противопоказанием к беременности¹¹. Если показания к нему есть, устройство лучше установить до зачатия, но при необходимости его можно имплантировать на любом сроке беременности³, стараясь свести рентгеновское облучение к минимуму.

Во время беременности устройство регулярно проверяют. Перед родами аритмолог вместе с анестезиологом решает, как перепрограммировать прибор на время операции или родов, и обеспечивает постоянный контроль ритма. Каждый разряд дефибриллятора во время беременности — повод срочно проверить устройство и найти провоцирующую причину: нарушение электролитов, лихорадку, пропуск таблеток.

Часть 7. Роды и послеродовый период

7.1. Как рожают женщины с аритмиями

Наличие аритмии само по себе не является показанием к кесареву сечению. Способ родоразрешения выбирают по акушерским показаниям, а противоаритмическую терапию продолжают, обеспечивая хорошее обезболивание². Хорошее обезболивание, например эпидуральная анальгезия, уменьшает выброс адреналина в ответ на боль, который может провоцировать приступы.

До родов «Команда сердца беременности» обычно обсуждает несколько практических вопросов:

• Где рожать: в обычном роддоме или в перинатальном центре с кардиологической службой.
• Какой метод обезболивания безопаснее при данной аритмии.
• Нужно ли перепрограммировать кардиостимулятор или дефибриллятор на время родов.
• Как продолжать противоаритмическую терапию в день родов.
• Нужен ли постоянный мониторинг электрокардиограммы в родах.

Женщинам высокого риска во время родов проводят постоянный мониторинг электрокардиограммы. Для пациенток с синдромом удлинённого интервала QT особенно важны первые месяцы после родов: недосыпание, ночные пробуждения и пропуски таблеток повышают риск приступов¹.

На случай остановки сердца у беременной европейские рекомендации 2025 года ввели три новых положения: при сроке от 20 недель матку вручную постоянно смещают влево, чтобы освободить нижнюю полую вену, венозный доступ обеспечивают выше диафрагмы, а реанимационные препараты не откладывают из-за опасений по поводу их влияния на плод¹.

Миф

При любой аритмии рожать можно только путём кесарева сечения.

Факт

Для большинства женщин с нарушениями ритма предпочтительны естественные роды с качественным обезболиванием. Кесарево сечение проводят по акушерским показаниям или в отдельных ситуациях, которые определяет «Команда сердца беременности».

7.2. Грудное вскармливание на фоне лечения

Большинство противоаритмических препаратов в той или иной степени проникают в грудное молоко, но это не означает автоматического запрета на кормление. Американское общество сердечного ритма допускает продолжение противоаритмической терапии при лактации с выбором более безопасных препаратов². Позиции российских инструкций различаются от препарата к препарату:

• Пропранолол разрешён при лактации, если польза для матери превышает риск.
• Для метопролола инструкции рекомендуют избегать кормления, кроме случаев, когда польза превышает риск.
• При приёме бисопролола и соталола грудное вскармливание рекомендуется прекратить.
• Амиодарон выделяется в молоко в значительных количествах и противопоказан при кормлении грудью.
• Низкомолекулярный гепарин эноксапарин по современной инструкции Клексана может применяться в период грудного вскармливания.

На практике кардиолог и педиатр оценивают каждый случай индивидуально. Для женщин с синдромом удлинённого интервала QT европейские рекомендации однозначны: бета-адреноблокатор во время лактации продолжают, потому что польза для матери перевешивает возможные риски для ребёнка¹.

7.3. Пошаговый план для будущей мамы с аритмией

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь, если на фоне сердцебиения или перебоев появился хотя бы один из признаков:

Потеря сознания или предобморочное состояние.

Приступ частого сердцебиения, который не проходит после вагусных приёмов в течение 15–20 минут.

Боль или давление в груди.

Нарастающая одышка, особенно в положении лёжа.

Резкая слабость, холодный пот, головокружение или падение давления.

Отёк и боль в одной ноге в сочетании с одышкой.

Судороги или внезапное нарушение речи или движений.

Пульс реже 40 ударов в минуту с головокружением или обмороком.

Источники

1. 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2025.
2. 2023 HRS expert consensus statement on the management of arrhythmias during pregnancy. Heart Rhythm Society, Heart Rhythm. США, 2023.
3. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальные рекомендации. Российское кардиологическое общество, Российский кардиологический журнал. Россия, 2018.
4. Наджелудочковые тахикардии. Клинические рекомендации 2025. Российское кардиологическое общество, Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Российский кардиологический журнал. Россия, 2025.
5. Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество, Минздрав России. Россия, 2025.
6. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2022.
7. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2019.
8. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2024.
9. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество, Минздрав России. Россия, 2025.
10. Insights into the 2025 ESC guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Revista Española de Cardiología. Испания, 2025.
11. Arrhythmias in Pregnancy. American College of Cardiology. США, 2024.
12. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов метопролола, бисопролола и пропранолола. Минздрав России. Россия, 2025.
13. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов соталола, пропафенона, флекаинида и амиодарона. Минздрав России. Россия, 2025.
14. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов дигоксина, верапамила и эноксапарина натрия. Минздрав России. Россия, 2025.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации кардиолога и акушера-гинеколога. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях. Не начинайте, не отменяйте и не меняйте дозу противоаритмических препаратов и антикоагулянтов самостоятельно — тактику лечения во время беременности и грудного вскармливания определяет только лечащий врач.

Читайте также

• Пароксизмальная тахикардия при беременности: купирование приступа
• Врождённые пороки сердца у матери: планирование и ведение беременности
• Мерцательная аритмия у беременных: тактика и разрешённые препараты
• Беременность и болезни сердца: полное руководство для будущих мам

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций