Транссфеноидальная аденомэктомия

Транссфеноидальная аденомэктомия — это нейрохирургическая операция по удалению опухоли гипофиза (аденомы) через полость носа и клиновидную пазуху, без вскрытия черепа. Название образовано от латинского названия клиновидной кости (os sphenoidale), через которую хирург проходит к турецкому седлу — костному углублению, где расположен гипофиз.

Это основной способ хирургического лечения опухолей гипофиза. Транскраниальные операции через разрез на голове сегодня применяют лишь в отдельных случаях, когда опухоль распространяется далеко за пределы турецкого седла.

📋 Показания

• Болезнь Иценко–Кушинга — избыток кортизола из-за опухоли гипофиза, вырабатывающей АКТГ (адренокортикотропный гормон); её следует отличать от синдрома Иценко–Кушинга другого происхождения.
• Акромегалия — опухоль, вырабатывающая гормон роста.
• Редкие опухоли, вырабатывающие тиреотропный гормон.
• Гормонально неактивные макроаденомы, которые сдавливают зрительный перекрёст или вызывают недостаточность гипофиза.
• Апоплексия гипофиза с ухудшением зрения или сознания.
• Некоторые другие образования области турецкого седла, например кисты кармана Ратке и часть краниофарингиом.

Исключение составляет пролактинома: её лечат в первую очередь препаратами — агонистами дофамина, например каберголином (в ознакомительных целях). Операцию обсуждают при непереносимости или неэффективности лекарств. Небольшие неактивные аденомы без симптомов обычно не оперируют, а наблюдают.

🔍 Подготовка

• МРТ (магнитно-резонансная томография) гипофиза с контрастированием, иногда КТ (компьютерная томография) для оценки костей и пазух.
• Полное гормональное обследование, чтобы знать исходную функцию гипофиза и при необходимости заранее восполнить недостающие гормоны.
• Осмотр офтальмолога с исследованием полей зрения.
• Осмотр полости носа и лечение острых воспалений перед операцией.

⚙️ Как проходит операция

Операцию выполняют под общим наркозом. Хирург через ноздрю проходит к передней стенке клиновидной пазухи, вскрывает её, а затем тонкую костную стенку дна турецкого седла. После этого рассекают твёрдую мозговую оболочку и удаляют опухоль, по возможности сохраняя здоровую ткань гипофиза.

Существует два основных варианта: микроскопический, под контролем операционного микроскопа, и эндоскопический, когда хирург видит операционное поле на экране через тонкий эндоскоп. В конце дно седла при необходимости закрывают собственными тканями пациента или специальными материалами, чтобы предотвратить истечение спинномозговой жидкости.

⚠️ Возможные осложнения

• Нарушения водного баланса: временный несахарный диабет с жаждой и обильным мочеиспусканием или, наоборот, задержка воды со снижением натрия в крови.
• Недостаточность гормонов гипофиза, требующая заместительной терапии.
• Истечение спинномозговой жидкости из носа (назальная ликворея) и связанный с ней риск менингита.
• Заложенность носа, корки, носовые кровотечения, синусит, снижение обоняния.
• Редко — повреждение сонной артерии или зрительных путей.

🩺 Восстановление и наблюдение

В первые дни после операции контролируют объём выпитой и выделенной жидкости, натрий и кортизол в крови. Пациентам обычно рекомендуют некоторое время не сморкаться, не натуживаться и не поднимать тяжести, чтобы не нарушить герметичность закрытия дна седла.

Через несколько недель и месяцев оценивают гормоны и выполняют контрольную МРТ. Результат во многом зависит от размера опухоли, её прорастания в пещеристые синусы и опыта хирурга: лучшие результаты получают в центрах, где такие операции выполняют регулярно. При неполном удалении применяют лекарства или лучевую терапию.

Критерии успеха зависят от типа опухоли. При болезни Иценко–Кушинга признаком ремиссии служит низкий уровень кортизола после операции, поэтому такие пациенты временно получают гидрокортизон, пока не восстановятся собственные надпочечники. При акромегалии ориентируются на нормализацию ИФР-1 (инсулиноподобного фактора роста-1), а при неактивных аденомах — на улучшение зрения и отсутствие роста остатков опухоли на МРТ.

⚖️ Спорные вопросы

Обсуждается, какой вариант доступа лучше — эндоскопический или микроскопический. Эндоскоп даёт более широкий обзор, и многие центры перешли на него, однако сравнительные исследования в целом показывают близкие результаты обоих методов. Специалисты сходятся в том, что опыт хирургической бригады важнее выбора инструмента.

Когда срочно нужно к врачу

После операции обратитесь к врачу без промедления, если появились:

Прозрачные водянистые выделения из носа, усиливающиеся при наклоне головы.nВысокая температура, сильная головная боль, напряжение мышц шеи.nСильная жажда и очень обильное мочеиспускание.nТошнота, рвота, резкая слабость, спутанность сознания.nУхудшение зрения.