Транссудат

ТРАНССУДАТ (НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ВЫПОТ; TRANSSUDATUM; TRANSUDATE)

1. Определение

Транссудат представляет собой бедную белком и клетками жидкость, которая скапливается в тканях или серозных полостях организма вследствие нарушения баланса гидростатического и онкотического давления в сосудах при сохранной проницаемости их стенки. Транссудат образуется без воспаления и без поражения самой серозной оболочки, поэтому его появление указывает на системную причину, чаще всего на сердечную недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром или гипоальбуминемию. Скопление транссудата в плевральной полости обозначают как гидроторакс, в брюшной — как асцит, в полости перикарда — как гидроперикард.

Разграничение транссудата и экссудата является первым этапом диагностики выпота в серозных полостях: при транссудате лечение направлено на основное заболевание, а исследование плевры, как правило, не требуется.

2. Механизм образования

Обмен жидкости между капиллярами и интерстицием подчиняется закону Старлинга: фильтрация определяется разницей гидростатического давления в капилляре и в тканях, которой противодействует онкотическое давление белков плазмы. При неизменённой стенке сосудов белки практически не проходят в интерстиций, поэтому образующаяся жидкость бедна белком.

• Повышение гидростатического давления в капиллярах: застойная сердечная недостаточность, перегрузка объёмом, констриктивный перикардит.

• Снижение онкотического давления плазмы: гипоальбуминемия при нефротическом синдроме, циррозе печени, белковой недостаточности, энтеропатии с потерей белка.

• Перемещение жидкости из брюшной полости: при асците через дефекты диафрагмы (печёночный гидроторакс), при перитонеальном диализе.

• Снижение внутриплеврального давления: при ателектазе лёгкого.

3. Причины транссудативного плеврального выпота

Тромбоэмболия лёгочной артерии может сопровождаться как экссудатом, так и транссудатом, поэтому транссудативный характер жидкости не исключает этот диагноз.

4. Лабораторная характеристика

Внешне транссудат обычно прозрачный, светло-жёлтый, без запаха, не свёртывается. Содержит небольшое количество белка, низкую активность ЛДГ, немногочисленные клетки (преимущественно мезотелиальные клетки и лимфоциты), уровень глюкозы близок к сывороточному.

Критерии Лайта:

Жидкость считается транссудатом, если не выполняется ни один из трёх критериев экссудата.

Ошибочная классификация:

На фоне лечения диуретиками концентрация белка и ЛДГ в плевральной жидкости повышается, и до четверти транссудатов при сердечной недостаточности формально соответствуют критериям экссудата. В этих случаях дополнительно используют градиент альбумина между сывороткой и плевральной жидкостью (более 12 г/л свидетельствует о транссудате), градиент общего белка (более 31 г/л) и уровень NT-proBNP в крови или плевральной жидкости, высокие значения которого подтверждают сердечную недостаточность как причину выпота.

5. Транссудат в других полостях

• Брюшная полость: асцит при портальной гипертензии (цирроз печени) характеризуется сывороточно-асцитическим градиентом альбумина 11 г/л и более; при этом содержание белка в асцитической жидкости может быть различным, поэтому для асцита используют именно градиент, а не критерии Лайта.

• Полость перикарда: гидроперикард возникает при сердечной недостаточности, гипоальбуминемии, гипотиреозе и, как правило, не сопровождается тампонадой из-за медленного накопления.

• Подкожная клетчатка: транссудация лежит в основе отёков при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме и гипоальбуминемии.

6. Клиническое значение и тактика

• Диагностическая пункция: при типичной клинической картине сердечной недостаточности с двусторонним выпотом начинают с лечения диуретиками; пункцию выполняют при атипичных признаках (односторонний или асимметричный выпот, лихорадка, плевральная боль, отсутствие эффекта от терапии).

• Лечение основного заболевания: терапия сердечной недостаточности, лечение цирроза и асцита (ограничение натрия, диуретики), коррекция нефротического синдрома и гипоальбуминемии.

• Лечебный торакоцентез: проводится при выраженной одышке; при рецидивирующем печёночном гидротораксе рассматриваются трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование и трансплантация печени.

• Ограничение дренирования при печёночном гидротораксе: постоянный дренаж плевральной полости, как правило, не рекомендуется из-за риска значительных потерь жидкости, белка и электролитов, инфекции и почечной дисфункции.

Появление признаков экссудата у пациента с известной причиной транссудата требует поиска второго заболевания, например инфекции, опухоли или тромбоэмболии лёгочной артерии.

---

Ключевое клиническое положение: Транссудат — бедная белком и клетками жидкость, образующаяся при нарушении баланса гидростатического и онкотического давления при неизменённой проницаемости сосудов и интактной серозной оболочке. Он указывает на системную причину: наиболее часто — сердечную недостаточность (самая частая причина плеврального выпота), а также цирроз печени, нефротический синдром, гипоальбуминемию и перитонеальный диализ. Жидкость считается транссудатом, если не выполняется ни один из критериев Лайта. На фоне диуретиков транссудат может ошибочно классифицироваться как экссудат; для уточнения используют градиент альбумина сыворотка–жидкость более 12 г/л и NT-proBNP. Лечение направлено на основное заболевание; при типичной сердечной недостаточности с двусторонним выпотом диагностическую пункцию выполняют только при атипичном течении или отсутствии эффекта от диуретиков.