Экссудат

ЭКССУДАТ (ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ВЫПОТ; EXSUDATUM; EXUDATE)

1. Определение

Экссудат представляет собой богатую белком и клетками жидкость, которая выходит из кровеносных сосудов в ткани или полости организма вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки, чаще всего при воспалении, опухолевом поражении или нарушении лимфатического оттока. В отличие от транссудата, образующегося при неизменённых сосудах и серозных оболочках из-за нарушения гидростатического и онкотического давления, экссудат свидетельствует о местном поражении тканей. В клинической практике термин применяется прежде всего к выпотам в серозных полостях — плевральной, перитонеальной и перикардиальной, а также к отделяемому из воспалительного очага.

Разграничение экссудата и транссудата является ключевым этапом диагностики плеврального выпота: транссудат указывает на системную причину (сердечная недостаточность, цирроз печени), экссудат — на заболевание самой плевры или прилежащих органов, требующее дальнейшего поиска.

2. Механизм образования

При воспалении медиаторы (гистамин, брадикинин, цитокины, лейкотриены) вызывают расширение сосудов и увеличение межэндотелиальных промежутков. Через сосудистую стенку выходят не только вода и электролиты, но и белки плазмы, включая фибриноген, а затем и лейкоциты. Дополнительный вклад вносит нарушение оттока жидкости через лимфатические сосуды, например при опухолевом поражении плевры и лимфатических узлов средостения.

• Повышенная проницаемость капилляров: воспаление, инфекция, иммунное повреждение, опухоль.

• Нарушение лимфатического оттока: опухолевая инфильтрация, блокада лимфатических узлов, повреждение грудного протока.

• Поступление жидкости из соседних полостей: при панкреатите, поддиафрагмальном абсцессе.

3. Виды экссудата

4. Лабораторные критерии

Для плеврального выпота основным стандартом разграничения служат критерии Лайта: жидкость относят к экссудату при наличии хотя бы одного признака.

Критерии Лайта обладают высокой чувствительностью в отношении экссудата, однако примерно в каждом четвёртом случае относят к экссудатам выпоты, являющиеся транссудатами, особенно у пациентов, получающих диуретики. В таких ситуациях дополнительно используют градиент альбумина между сывороткой и плевральной жидкостью (более 12 г/л указывает на транссудат) и уровень NT-proBNP в крови или в жидкости.

Дополнительные показатели в экссудате:

• Клеточный состав: преобладание нейтрофилов характерно для острых процессов (парапневмонический выпот, тромбоэмболия лёгочной артерии), преобладание лимфоцитов — для туберкулёза, опухолей, хронических процессов.

• pH и глюкоза: низкие значения наблюдаются при осложнённом парапневмоническом выпоте и эмпиеме, ревматоидном плеврите, туберкулёзе, злокачественном выпоте; pH менее 7,2 при парапневмоническом выпоте является показанием к дренированию.

• Аденозиндезаминаза: повышение поддерживает диагноз туберкулёзного плеврита.

• Цитологическое исследование: выявление опухолевых клеток.

• Микробиологическое исследование: окраска по Граму, посев, молекулярные методы.

5. Экссудат в других полостях и тканях

• Брюшная полость: экссудативный асцит наблюдается при перитоните, туберкулёзе брюшины, перитонеальном карциноматозе, панкреатите; для асцита вместо критериев Лайта используют сывороточно-асцитический градиент альбумина, который при перитонеальных причинах обычно ниже 11 г/л.

• Полость перикарда: экссудат образуется при вирусном, бактериальном, туберкулёзном, опухолевом и аутоиммунном перикардите; быстрое накопление может вызвать тампонаду сердца.

• Суставы: воспалительный синовиальный выпот характерен для артритов (ревматоидный, подагрический, септический) и исследуется на клеточный состав, кристаллы и микрофлору.

• Ткани и раны: раневой экссудат является частью нормального процесса заживления, а его гнойный характер свидетельствует об инфекции.

6. Клиническое значение

Выявление экссудата требует установления причины, поскольку большинство экссудативных выпотов обусловлено пневмонией, злокачественными опухолями, туберкулёзом или тромбоэмболией лёгочной артерии. Если исследование жидкости не позволило установить диагноз, выполняют компьютерную томографию грудной клетки с контрастированием и торакоскопию с биопсией плевры. Тактика лечения зависит от причины: антибактериальная терапия и дренирование при инфекционном экссудате, противоопухолевое лечение и плевродез при злокачественном выпоте, противотуберкулёзная химиотерапия при туберкулёзном плеврите. Длительно существующий фибринозный экссудат может приводить к образованию спаек, осумкованию выпота и фиброзу плевры с ограничением подвижности лёгкого.

---

Ключевое клиническое положение: Экссудат — богатая белком и клетками жидкость, выходящая из сосудов при повышении их проницаемости (воспаление, опухоль) или нарушении лимфатического оттока; в отличие от транссудата он указывает на местное поражение серозной оболочки или прилежащих органов. Для плеврального выпота экссудат определяют по критериям Лайта: отношение белка жидкость/сыворотка более 0,5, отношение ЛДГ более 0,6 или ЛДГ жидкости более 2/3 верхней границы нормы сыворотки. Критерии чувствительны, но могут ошибочно относить к экссудатам транссудаты, особенно на фоне диуретиков; в этом случае используют градиент альбумина и NT-proBNP. Основные причины экссудативного плеврального выпота — пневмония, злокачественные опухоли, туберкулёз и тромбоэмболия лёгочной артерии; дальнейшая диагностика включает клеточный состав, pH, глюкозу, цитологию, микробиологию и при необходимости торакоскопию с биопсией.