Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS)

Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование — это малоинвазивная эндоваскулярная операция, при которой внутри печени создают искусственный канал между воротной веной и печёночной веной и укрепляют его стентом. Шунт снижает давление в системе воротной вены и применяется прежде всего при осложнениях цирроза — кровотечениях из варикозных вен и асците, не поддающемся лечению.

Сокращённо операцию называют TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) или ТИПС. Слово «трансъюгулярное» означает, что доступ выполняют через яремную вену на шее, а «портосистемное» — что шунт соединяет воротную (портальную) систему с общим кровотоком. Вмешательство выполняет рентгенэндоваскулярный хирург без разреза брюшной полости.

⚙️ Зачем нужен шунт

Кровь от кишечника, желудка и селезёнки собирается в воротную вену и проходит через печень. При циррозе печени рубцовая ткань мешает этому току, и давление в воротной вене растёт — развивается портальная гипертензия. Кровь ищет обходные пути, расширяя вены пищевода и желудка, которые могут разорваться, а жидкость пропотевает в брюшную полость (асцит).

Шунт TIPS даёт крови короткий путь в обход рубцовой ткани: из воротной вены прямо в печёночную вену и далее в нижнюю полую вену. Давление в воротной системе быстро снижается, варикозные вены спадаются, накопление асцита уменьшается.

🎯 Показания

• Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, которое не удаётся остановить эндоскопически и лекарствами.
• Повторные кровотечения, несмотря на профилактическое лечение.
• Ранний TIPS у отдельных пациентов с высоким риском после первого кровотечения.
• Рефрактерный асцит — асцит, требующий частых проколов брюшной полости, и жидкость в плевральной полости при циррозе.
• Синдром Бадда — Киари (закупорка печёночных вен) и некоторые другие нарушения кровотока в печени.

🏥 Как выполняют

1. Под местной анестезией или наркозом пунктируют внутреннюю яремную вену на шее.
2. Под рентгеновским и ультразвуковым контролем катетер проводят через сердце в печёночную вену.
3. Специальной иглой прокалывают ткань печени и попадают в ветвь воротной вены.
4. Канал расширяют баллоном и устанавливают стент, обычно с покрытием, который удерживает канал открытым.
5. Измеряют разницу давлений между воротной и полой веной, чтобы оценить результат.

Перед операцией выполняют УЗИ с допплерографией или КТ, оценивают функцию сердца, печени и почек, свёртывание крови.

Риск и пользу операции взвешивают индивидуально. Для оценки тяжести болезни печени используют шкалы Чайлд — Пью и MELD: при очень тяжёлой печёночной недостаточности риск ухудшения после шунтирования высок. При остром кровотечении у части пациентов TIPS выполняют в первые сутки-трое, когда он даёт наибольшую пользу.

⚠️ Осложнения и ограничения

Главное осложнение — печёночная энцефалопатия. Часть крови теперь обходит печень и не очищается от аммиака, поэтому у части пациентов после TIPS появляются или усиливаются сонливость и спутанность сознания. Обычно состояние поддаётся лечению лекарствами, но иногда требует уменьшения диаметра шунта.

Возможны также ухудшение работы печени из-за снижения её кровоснабжения, перегрузка сердца, сужение или закупорка шунта, кровотечение, инфекция. Операцию обычно не выполняют при тяжёлой сердечной недостаточности, выраженной лёгочной гипертензии, тяжёлой печёночной недостаточности, неконтролируемой инфекции и выраженной исходной энцефалопатии.

🔬 Наблюдение после операции

Работу шунта регулярно проверяют с помощью допплеровского УЗИ, а при подозрении на сужение выполняют ангиографию. Контролируют анализы функции печени, почек и признаки энцефалопатии. Шунт не лечит сам цирроз, поэтому продолжают лечение основной болезни, а при показаниях рассматривают трансплантацию печени — TIPS ей не мешает и нередко служит «мостом» к ней.

ВАЖНО:

После установки шунта TIPS сообщайте врачу о появлении сонливости, рассеянности, нарушений сна и почерка — это могут быть ранние признаки печёночной энцефалопатии, которые хорошо поддаются лечению на начальной стадии.