Транзиторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера (ТРНПС)

ТРАНЗИТОРНЫЕ РАССЛАБЛЕНИЯ НИЖНЕГО ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА (ТРНПС; TRANSIENT LOWER ESOPHAGEAL SPHINCTER RELAXATIONS; TLESR)

1. Определение

Транзиторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера (ТРНПС) — спонтанные, не связанные с глотанием эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера, продолжительность которых значительно превышает расслабление при обычном глотке. Это физиологический рефлекс, позволяющий удалять из желудка проглоченный воздух (отрыжка). Одновременно ТРНПС являются основным механизмом гастроэзофагеального рефлюкса как у здоровых людей, так и у большинства пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, особенно при отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и при сохранённом базальном давлении сфинктера.

Во время ТРНПС защитный барьер пищеводно-желудочного соединения временно исчезает: расслабляется не только сфинктер, но и ножки диафрагмы, а продольная мускулатура пищевода сокращается. Если в этот момент в проксимальном отделе желудка находится кислое содержимое, оно забрасывается в пищевод.

2. Механизм

Рефлекторная дуга:

ТРНПС — вагусный рефлекс. Его запускает растяжение проксимального отдела желудка (особенно в области кардии) после еды или при скоплении газа: механорецепторы передают сигнал по афферентным волокнам блуждающего нерва в ядро одиночного пути ствола мозга. Эфферентная часть идёт к дорсальному моторному ядру блуждающего нерва и далее по тормозным нейронам к сфинктеру, где медиатором выступает в первую очередь оксид азота.

Отличие от расслабления при глотании:

Расслабление при глотке короткое и сопровождается перистальтической волной. ТРНПС возникают без глотания, длятся дольше (обычно более 10 секунд), сопровождаются торможением ножек диафрагмы и сокращением продольной мускулатуры пищевода, что укорачивает пищевод и открывает пищеводно-желудочное соединение.

Манометрические критерии:

По данным манометрии высокого разрешения ТРНПС определяют как расслабление нижнего пищеводного сфинктера, не связанное с глотанием или возникающее без перистальтики, с последующим подавлением сокращения ножек диафрагмы; в практике исследований используются формализованные критерии, учитывающие отсутствие глотка в интервале до начала расслабления, скорость падения давления и его длительность.

3. Факторы, влияющие на частоту

4. Значение при ГЭРБ

Число ТРНПС у пациентов с ГЭРБ и здоровых людей сопоставимо или повышено умеренно, однако при ГЭРБ значительно большая доля расслаблений сопровождается кислотным рефлюксом. Этому способствуют грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, проксимальное положение кислотного кармана и снижение податливости пищеводно-желудочного соединения. При тяжёлом эзофагите и крупной грыже возрастает роль других механизмов — сниженного базального давления сфинктера и свободного рефлюкса при нарушенной анатомии.

ТРНПС объясняют, почему ингибиторы протонной помпы не устраняют рефлюкс как таковой: они уменьшают кислотность рефлюктата, но не влияют на частоту расслаблений сфинктера и число эпизодов заброса. Это лежит в основе регургитации и слабокислого рефлюкса, сохраняющихся на фоне терапии.

5. Фармакологическое и хирургическое воздействие

• Баклофен: агонист ГАМК-B-рецепторов, уменьшающий частоту ТРНПС и число рефлюксных эпизодов, в том числе некислотных; применение ограничено побочными эффектами со стороны ЦНС (сонливость, головокружение, слабость). В клинических рекомендациях рассматривается как дополнительное средство при подтверждённом рефлюксе, сохраняющемся на фоне ИПП.

• Другие агонисты ГАМК-B-рецепторов и антагонисты метаботропных глутаматных рецепторов: изучались как средства для подавления ТРНПС, однако не продемонстрировали достаточного клинического эффекта и в практику не вошли.

• Фундопликация: уменьшает частоту ТРНПС и долю расслаблений, сопровождающихся рефлюксом, одновременно восстанавливая анатомию пищеводно-желудочного соединения.

• Магнитная антирефлюксная система: усиливает барьер в зоне сфинктера и снижает вероятность рефлюкса, сохраняя возможность отрыжки.

• Немедикаментозные меры: уменьшение объёма порций, ограничение жирной пищи, снижение массы тела уменьшают растяжение желудка и число постпрандиальных расслаблений.

6. Физиологическая роль

ТРНПС обеспечивают выход газа из желудка (отрыжку) и, по-видимому, участвуют в механизме срыгивания и рвоты. Полное подавление этого рефлекса нежелательно: избыточно плотная фундопликация, затрудняющая отрыжку, может приводить к синдрому газового вздутия (gas-bloat syndrome). Поэтому цель лечения — не устранить ТРНПС, а уменьшить связанный с ними рефлюкс.

ТРНПС следует отличать от супрагастральной отрыжки, при которой воздух не выходит из желудка, а засасывается в пищевод и сразу выталкивается обратно за счёт поведенческого механизма. Супрагастральная отрыжка не связана с расслаблением сфинктера и лечится поведенческими методами (диафрагмальное дыхание, логопедическая коррекция), а не препаратами, влияющими на ТРНПС.

Ключевое клиническое положение: Транзиторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера — спонтанные, не связанные с глотанием и более длительные, чем при глотке, расслабления сфинктера, запускаемые растяжением проксимального отдела желудка через вагусный рефлекс. Они служат физиологическим механизмом отрыжки и одновременно главным механизмом рефлюкса у здоровых людей и большинства пациентов с ГЭРБ. Частота ТРНПС максимальна после еды; при ГЭРБ, грыже пищеводного отверстия диафрагмы и ожирении большая доля расслаблений сопровождается кислотным рефлюксом. ИПП не влияют на ТРНПС, а лишь снижают кислотность рефлюктата; частоту расслаблений уменьшают баклофен (ограничен побочными эффектами) и фундопликация, а также снижение объёма порций и массы тела.