Тяжёлый комбинированный иммунодефицит (ТКИД)

Тяжёлый комбинированный иммунодефицит — это группа редких наследственных заболеваний, при которых у ребёнка с рождения отсутствуют или не работают Т-лимфоциты, а вместе с ними нарушена и выработка антител. Без лечения дети с этим диагнозом погибают от тяжёлых инфекций обычно в первые год-два жизни, но своевременная пересадка костного мозга позволяет полностью восстановить иммунитет.

Сокращённо заболевание называют ТКИД, в англоязычной литературе — SCID (severe combined immunodeficiency). Это самая тяжёлая форма первичного иммунодефицита. «Комбинированным» иммунодефицит называют потому, что страдают сразу оба звена приобретённого иммунитета: клеточное (Т-лимфоциты) и гуморальное (антитела, которые вырабатывают В-лимфоциты при помощи Т-клеток).

🧬 Причины

ТКИД вызывают мутации более чем в десятке разных генов, которые нужны для развития Т-лимфоцитов в тимусе. Болезнь передаётся по наследству: чаще по аутосомно-рецессивному типу, когда больной ребёнок получает изменённый ген от обоих здоровых родителей-носителей, или сцепленно с Х-хромосомой, когда болеют мальчики, а носительницей является мать.

Основные формы ТКИД

Форма	Что нарушено	Особенности
Х-сцепленный ТКИД	Общая цепь рецепторов нескольких цитокинов	Болеют мальчики, нет Т- и NK-клеток, В-клетки есть, но не работают
Дефицит аденозиндезаминазы	Фермент, без которого токсичные продукты обмена убивают лимфоциты	Нет Т-, В- и NK-клеток, возможны поражения костей и нервной системы
Дефекты генов RAG1 и RAG2	Перестройка генов рецепторов лимфоцитов	Нет Т- и В-клеток, NK-клетки сохранены
Синдром Оменна	Частичный дефект тех же генов	Распространённая сыпь, увеличение лимфоузлов и печени, высокий IgE

🩺 Проявления

При рождении ребёнок выглядит здоровым: первые месяцы его частично защищают антитела матери, полученные через плаценту. Затем, обычно в первые месяцы жизни, появляются признаки болезни.

• Тяжёлые и повторные инфекции, которые плохо поддаются лечению.
• Упорная молочница во рту и на коже.
• Хроническая диарея и отставание в весе и росте.
• Пневмоцистная пневмония и тяжёлые вирусные инфекции, например цитомегаловирусная.
• Осложнения после живых вакцин, например распространённая инфекция после прививки БЦЖ.
• Сыпь и поражение печени из-за реакции «трансплантат против хозяина» от материнских клеток или переливания необлучённой крови.

🧪 Диагностика

Заподозрить ТКИД помогает выраженное снижение лимфоцитов в общем анализе крови: для младенца, у которого их в норме много, это тревожный признак. Диагноз подтверждают анализом субпопуляций лимфоцитов, оценкой функции Т-клеток и генетическим исследованием.

В России и многих других странах ТКИД включён в неонатальный скрининг. В капле крови новорождённого измеряют TREC — кольцевые фрагменты ДНК, которые образуются при созревании Т-лимфоцитов в тимусе. Очень низкое их количество указывает на возможный ТКИД ещё до появления симптомов. Это особенно важно, потому что результаты лечения намного лучше, если ребёнок не успел перенести тяжёлые инфекции.

💊 Лечение

Основной метод лечения — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (пересадка костного мозга) от совместимого донора. Чем раньше она проведена, тем выше шансы на выздоровление. При некоторых формах, например дефиците аденозиндезаминазы, применяют также заместительную ферментную терапию и генную терапию собственных клеток пациента (в ознакомительных целях).

До пересадки ребёнка защищают от инфекций: ограничивают контакты, вводят иммуноглобулин, проводят профилактику пневмоцистной пневмонии и грибковых инфекций. Живые вакцины, в том числе БЦЖ и ротавирусная, противопоказаны, а при переливании используют только облучённые компоненты крови.

После успешной пересадки у ребёнка формируются собственные Т-лимфоциты из донорских клеток, и многие дети в дальнейшем растут и развиваются обычно. Часть из них продолжает получать иммуноглобулин, если В-лимфоциты восстановились не полностью. Наблюдение у иммунолога сохраняется на долгие годы, а вакцинацию проводят по индивидуальному графику после восстановления иммунитета.