Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония (ВП) — острое инфекционное заболевание лёгких, преимущественно бактериального происхождения, которое развилось вне стационара или в первые 48 часов после госпитализации. При ней поражаются респираторные отделы лёгких, а в альвеолах (лёгочных пузырьках) скапливается воспалительная жидкость.

Болезнь проявляется лихорадкой, кашлем, иногда с мокротой, одышкой, болью в груди при дыхании и признаками уплотнения лёгочной ткани, которые подтверждаются при рентгенографии. Внебольничная пневмония — одна из ведущих инфекционных причин госпитализаций и смертности во всех возрастных группах.

🦠 Причины и факторы риска

Основной возбудитель — Streptococcus pneumoniae (пневмококк). Значимую роль играют Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, респираторные вирусы (гриппа, SARS-CoV-2 — возбудитель COVID-19, респираторно-синцитиальный вирус). Реже встречаются золотистый стафилококк и энтеробактерии, особенно у людей с хроническими болезнями. Нередко возбудителя установить не удаётся.

Инфекция попадает в лёгкие в основном при микроаспирации (незаметном вдыхании) секрета ротоглотки или вдыхании аэрозоля с микробами.

• Пожилой возраст, курение, алкоголизм.
• Хронические заболевания лёгких, сердца, почек и печени, сахарный диабет.
• Иммунодефицит, нарушения глотания, недавно перенесённый грипп.
• Беременность: изменения иммунитета и дыхания (подъём диафрагмы, повышенная потребность в кислороде) утяжеляют течение пневмонии, особенно гриппозной.

🩺 Симптомы

Типичны остро возникшие лихорадка, кашель (сухой или с мокротой), одышка, боль в груди при дыхании, слабость, потливость. При осмотре врач выявляет притупление звука при простукивании, бронхиальное дыхание, крепитацию (потрескивание) или влажные хрипы над зоной поражения. У пожилых возможна нетипичная картина: спутанность сознания без выраженной температуры.

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь, если на фоне кашля и температуры появились:

Одышка в покое, частое дыхание, невозможность договорить фразу.

Синюшность губ или ногтей.

Спутанность сознания, резкая сонливость.

Падение давления, холодные липкие руки и ноги, резкая слабость.

Боль в груди, усиливающаяся при дыхании, с высокой температурой.

🔍 Диагностика

• Рентгенография грудной клетки: основной метод подтверждения диагноза. КТ (компьютерная томография) выполняют при неясных данных и подозрении на осложнения. При беременности снимок делают при клиническом подозрении на пневмонию с экранированием живота: польза своевременной диагностики превышает минимальный лучевой риск.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, С-реактивный белок, биохимические показатели, пульсоксиметрия; при тяжёлом течении — газы артериальной крови и прокальцитонин.
• Поиск возбудителя: у госпитализированных пациентов — посев мокроты и крови, экспресс-тесты на антигены пневмококка и легионеллы в моче, ПЦР (полимеразная цепная реакция) на вирусы гриппа и SARS-CoV-2.

📏 Оценка тяжести

Шкала CURB-65

Сумма 0–1 балл обычно допускает лечение дома, 2 балла — показание к госпитализации, 3–5 баллов — тяжёлое течение, при котором рассматривают отделение интенсивной терапии. У беременных шкалы не проверены и могут недооценивать тяжесть, поэтому порог госпитализации ниже.

💊 Лечение

Антибиотики начинают как можно раньше после постановки диагноза, а у пациентов с септическим шоком — в течение первого часа. Выбор препарата определяется клиническими рекомендациями Минздрава России с учётом тяжести, сопутствующих болезней и риска устойчивости микробов. Препараты перечислены в ознакомительных целях, назначает их врач.

Стартовая антибактериальная терапия

• Длительность: определяется клинической стабильностью; при нетяжёлой пневмонии обычно не менее 5 дней; лечение прекращают при нормальной температуре в течение 48–72 часов и уменьшении симптомов.
• Противовирусная терапия: ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) при гриппе, в том числе у беременных, — как можно раньше.
• Поддерживающая терапия: кислород при гипоксемии (низком уровне кислорода в крови), инфузии; системные глюкокортикостероиды рассматривают при тяжёлом течении и септическом шоке.

🤰 Особенности при беременности

Предпочтение отдают бета-лактамам (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины), а при необходимости воздействовать на атипичных возбудителей — макролидам. Фторхинолонов, тетрациклинов и ко-тримоксазола избегают. Сатурацию поддерживают не ниже 95%, оценивают состояние плода, ведут пациентку совместно с акушером-гинекологом.

⚠️ Осложнения

• Парапневмонический плевральный выпот и эмпиема плевры (скопление гноя в плевральной полости).
• Абсцесс лёгкого.
• Острый респираторный дистресс-синдром (тяжёлое воспалительное поражение лёгких).
• Сепсис, септический шок, дыхательная недостаточность.
• У беременных — повышенный риск преждевременных родов.

🛡️ Профилактика

Профилактика включает вакцинацию против гриппа (ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, рекомендует её в том числе беременным) и против пневмококковой инфекции в группах риска, отказ от курения и лечение хронических заболеваний.

Миф

Пневмонию можно надёжно распознать по хрипам, поэтому рентген не обязателен.

Факт

Выслушивание лёгких не всегда выявляет пневмонию, особенно у пожилых и при небольшом очаге. Диагноз подтверждают лучевыми методами, прежде всего рентгенографией грудной клетки.