Закрытоугольная глаукома

Закрытоугольная глаукома — форма глаукомы, при которой радужка механически перекрывает угол передней камеры глаза — главный путь оттока внутриглазной жидкости. Жидкость перестаёт свободно уходить, внутриглазное давление повышается и повреждает зрительный нерв. Болезнь может протекать скрыто или проявиться острым приступом, который угрожает потерей зрения за часы.

Глаукома в целом — группа болезней с постепенной гибелью волокон зрительного нерва. Закрытоугольная форма встречается реже открытоугольной, но чаще приводит к тяжёлой слепоте. Её основное отличие — механическая причина нарушения оттока, которую можно устранить лазером или операцией.

🔬 Как закрывается угол

Водянистая влага образуется за радужкой и проходит в переднюю камеру через зрачок. В небольшом глазу с мелкой передней камерой радужка лежит близко к хрусталику. С возрастом хрусталик утолщается и прижимается к радужке, и влага с трудом проходит через зрачок. Это называют зрачковым блоком: жидкость скапливается позади радужки и выгибает её вперёд, как парус, перекрывая угол.

Реже угол закрывается из-за особого строения корня радужки (плоская радужка) или из-за смещения хрусталика. Вторичное закрытие угла возможно при опухолях, воспалении, прорастании новых сосудов в угол, а также как редкая реакция на некоторые лекарства.

⚠️ Факторы риска

• Возраст старше 50 лет и утолщение хрусталика.
• Дальнозоркость и короткий глаз с мелкой передней камерой.
• Женский пол.
• Восточноазиатское происхождение.
• Закрытоугольная глаукома у близких родственников.

Провоцируют приступ расширение зрачка в темноте или под действием капель, сильный стресс, лекарства с холинолитическим действием (подавляющие действие ацетилхолина), некоторые антидепрессанты и долгий наклон головы вниз.

🩺 Формы и проявления

⚡ Острый приступ

Если угол закрывается внезапно, внутриглазное давление за часы поднимается до очень высоких значений. Появляется резкая боль в глазу и сильная головная боль на той же стороне, покраснение глаза, затуманивание зрения и радужные круги вокруг источников света из-за отёка роговицы. Зрачок расширен и плохо реагирует на свет, глаз на ощупь твёрдый.

Раздражение тройничного и блуждающего нервов вызывает тошноту и рвоту, иногда замедление пульса. Поэтому приступ нередко принимают за мигрень, гипертонический криз или отравление, и драгоценное время теряется.

🌫️ Хроническая форма

Угол может закрываться постепенно, участок за участком, с образованием спаек между радужкой и стенкой глаза. Давление растёт медленно, боли нет, и болезнь, как и открытоугольная глаукома, обнаруживается по сужению полей зрения или при профилактическом осмотре. Иногда бывают короткие эпизоды затуманивания и радужных кругов вечером, проходящие после сна.

🔍 Диагностика

Главный метод — гониоскопия: офтальмолог осматривает угол передней камеры через специальную линзу и видит, открыт он, сужен или закрыт. Дополнительно измеряют давление, глубину передней камеры, проводят оптическую когерентную томографию переднего отрезка, осмотр зрительного нерва и исследование полей зрения. Обследуют оба глаза: строение у них обычно сходное.

💊 Лечение

При остром приступе давление снижают как можно быстрее: применяют капли, уменьшающие выработку влаги, и сужающие зрачок, препараты в таблетках или внутривенно, например ацетазоламид, иногда осмотические средства (в ознакомительных целях). Затем устраняют причину.

• Лазерная иридотомия — крошечное отверстие в радужке создаёт обходной путь для влаги, радужка отходит назад, и угол открывается.
• Профилактическая иридотомия на втором глазу, где риск приступа высок.
• Удаление хрусталика с имплантацией искусственного — освобождает место в передней части глаза и надёжно раскрывает угол.
• Капли и фильтрующие операции при повреждённом нерве и сохраняющемся высоком давлении.

⚖️ Спорные вопросы

Обсуждается, что лучше в качестве первого шага при закрытоугольной глаукоме: лазерная иридотомия или раннее удаление прозрачного хрусталика. Крупные исследования показали преимущества замены хрусталика у части пациентов, но это операция с собственными рисками, и выбор делают индивидуально. Спорна и польза профилактической иридотомии у людей с узким углом без повышения давления: у большинства из них приступ так и не развивается.