Ингибиторы ФДЭ-5 при ДГПЖ: как один препарат решает две проблемы

Рубрика: Урология

Термины: Аденома простаты Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) Ингибиторы ФДЭ-5 Тадалафил

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа — тадалафил и его родственники — одновременно облегчают мочеиспускание при аденоме простаты и восстанавливают эрекцию. Это единственная группа препаратов в урологии, которая закрывает сразу две проблемы, годами считавшиеся независимыми.

Мы разберём, почему доброкачественная гиперплазия предстательной железы и эректильная дисфункция так часто встречаются у одного и того же мужчины и какие общие механизмы стоят за этим совпадением. Посмотрим на биохимию: как оксид азота запускает расслабление гладких мышц, при чём тут циклический гуанозинмонофосфат и почему фермент фосфодиэстераза оказался удачной мишенью. Отдельно разберём, почему при аденоме работает именно ежедневный тадалафил, а не привычный силденафил по требованию.

Также обсудим доказательную базу и её слабое место — скромное влияние на скорость потока мочи, безусловный запрет на сочетание с нитратами, вопрос сердечно-сосудистой безопасности, редкие осложнения со стороны глаз и слуха и правила совместного приёма с альфа-блокаторами. В конце вас ждёт пошаговый план действий, список тревожных признаков, при которых нужна срочная помощь, и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему аденома и нарушения эрекции ходят парой

1.1. Совпадение, которое перестали считать случайным

Долгое время симптомы мочеиспускания и проблемы с эрекцией считали двумя независимыми спутниками возраста. Крупные популяционные исследования изменили эту точку зрения: связь оказалась гораздо теснее, чем можно объяснить одним лишь общим старением.⁸

У мужчин с выраженными симптомами нижних мочевых путей эректильная дисфункция встречается в несколько раз чаще, чем у их ровесников без таких жалоб. Причём зависимость дозовая: чем выше балл по шкале IPSS, тем ниже показатели половой функции.

Важно, что связь сохраняется после статистической поправки на возраст, диабет, ожирение, курение и приём лекарств. Это означает наличие общих механизмов, а не просто совпадение двух возрастных проблем у одного человека.¹⁴

Практическое следствие простое: мужчина, пришедший к урологу с жалобами на мочеиспускание, почти наверняка имеет и вопросы к половой функции, даже если сам их не поднимает. И наоборот.

Общими для обоих состояний оказались следующие факторы риска:

• Возраст старше пятидесяти лет.
• Артериальная гипертензия и атеросклероз.
• Сахарный диабет второго типа и инсулинорезистентность.
• Абдоминальное ожирение и метаболический синдром.
• Курение и низкая физическая активность.
• Хронический стресс с повышенной активностью симпатической нервной системы.

1.2. Четыре общих механизма

Первый механизм — недостаток оксида азота. Это сигнальная молекула, вырабатываемая клетками внутренней выстилки сосудов и нервными окончаниями. Она запускает расслабление гладких мышц и в кавернозных телах полового члена, и в тканях простаты, уретры, шейки мочевого пузыря.⁸

С возрастом и при сосудистых заболеваниях выработка оксида азота снижается. Расслабление становится хуже везде сразу — отсюда одновременно и слабая эрекция, и повышенный тонус мышц шейки пузыря.

Второй механизм — избыточная активность фермента Rho-киназы, усиливающей сокращение гладких мышц. Она повышена и в кавернозной ткани, и в строме гиперплазированной простаты, работая как усилитель спазма.

Третий — атеросклероз тазовых артерий. Снижение кровотока ведёт к хронической гипоксии тканей, а хроническая нехватка кислорода запускает разрастание соединительной ткани и в простате, и в кавернозных телах.¹⁴

Четвёртый — повышенная активность симпатической нервной системы, характерная для метаболического синдрома. Она одновременно сжимает шейку мочевого пузыря и препятствует расслаблению кавернозной ткани, необходимому для эрекции.

Миф

Аденома простаты сама по себе вызывает импотенцию.

Факт

Разросшаяся ткань простаты механически не участвует в механизме эрекции и не сдавливает нервы или сосуды, обеспечивающие её. Общими являются сосудистые и нейрогенные механизмы, а также вклад лекарств и операций. Само по себе увеличение железы эрекцию не выключает.

Как измеряют половую функцию

Разговор о нарушениях эрекции требует объективизации не меньше, чем разговор о мочеиспускании. Для этого используют опросник МИЭФ — международный индекс эректильной функции, существующий в полной и сокращённой формах.¹¹

Сокращённая версия из пяти вопросов оценивает уверенность в достижении эрекции, её твёрдость, способность удерживать её в течение полового акта и общую удовлетворённость. Максимальная сумма составляет 25 баллов.

Такой формализованный подход нужен не ради бюрократии. Он позволяет отличить реальное изменение от субъективного впечатления и объективно оценить эффект терапии через месяц, а также помогает мужчинам, которым трудно обсуждать тему словами.

• 22–25 баллов — эректильная функция в пределах нормы.
• 17–21 балл — лёгкая степень нарушения.
• 12–16 баллов — лёгкая или умеренная степень.
• 8–11 баллов — умеренная степень нарушения.
• 5–7 баллов — тяжёлая степень нарушения.

1.3. Вклад самого лечения

Отдельная и неприятная часть проблемы — половые нарушения, вызванные терапией аденомы. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы снижают уровень дигидротестостерона и у нескольких процентов мужчин вызывают снижение либидо и ослабление эрекции.¹

Уроселективные альфа-адреноблокаторы — тамсулозин и особенно силодозин — часто нарушают эякуляцию, уменьшая её объём или полностью её устраняя. Эрекция при этом обычно сохраняется, но субъективное качество половой жизни страдает.

Хирургическое лечение аденомы в большинстве случаев приводит к ретроградной эякуляции — забросу спермы в мочевой пузырь. Это безопасно для здоровья, но требует обсуждения до операции, особенно с мужчинами, планирующими детей.³

Именно на этом фоне ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа выглядят особенно привлекательно: это едва ли не единственная урологическая терапия, которая половую функцию не ухудшает, а улучшает.

Часть 2. Как работают ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа

2.1. Цепочка от оксида азота до расслабления мышцы

Механизм проще, чем кажется. Нервное окончание или клетка сосудистой выстилки выделяет оксид азота. Он проникает в гладкомышечную клетку и активирует фермент гуанилатциклазу, которая производит вещество-посредник — циклический гуанозинмонофосфат, сокращённо цГМФ.⁴

Накопление цГМФ внутри клетки ведёт к снижению концентрации кальция, а без кальция мышечное волокно сокращаться не может. Мышца расслабляется, сосуды расширяются, кровь наполняет кавернозные тела — возникает эрекция.

Дальше в дело вступает фосфодиэстераза 5-го типа. Этот фермент разрушает цГМФ, возвращая мышцу в состояние тонуса. Так организм обеспечивает обратимость процесса: без разрушения посредника эрекция не заканчивалась бы.

Ингибитор фосфодиэстеразы блокирует именно разрушение. Молекулы цГМФ живут дольше, расслабление удерживается, эффект оксида азота усиливается. Принципиально важно, что препарат не создаёт сигнал, а лишь продлевает существующий.⁴

Отсюда ключевая практическая деталь: без полового возбуждения, то есть без выброса оксида азота, ингибитор фосфодиэстеразы эрекцию не вызовет. Это не «таблетка-выключатель», а усилитель естественного механизма.

Как эта группа препаратов вообще появилась

История поучительна. Силденафил разрабатывался в начале девяностых годов как средство от стенокардии: расширяя коронарные артерии, он должен был улучшать кровоснабжение сердечной мышцы. По основному показанию результаты оказались посредственными.¹⁰

Зато участники исследования неохотно возвращали неиспользованные таблетки и сообщали о неожиданном побочном эффекте. Разработку развернули в сторону урологии, и в 1998 году препарат был зарегистрирован по новому показанию.

Тадалафил появился позже и с самого начала создавался с расчётом на большую длительность действия. Именно это свойство спустя годы позволило изучить его при симптомах мочеиспускания, где нужен круглосуточный, а не эпизодический эффект.

Показательно, что представители группы нашли применение и в кардиологии — при лёгочной артериальной гипертензии, где расширение сосудов малого круга кровообращения оказалось полезным. Одна молекула, три разные специальности.

2.2. Что происходит в нижних мочевых путях

Фосфодиэстераза 5-го типа обнаружена не только в кавернозной ткани. Её высокая концентрация выявлена в гладких мышцах простаты, простатической части уретры, шейки и стенки мочевого пузыря, а также в сосудах малого таза.⁵

Распределение фермента по органам объясняет и терапевтические эффекты, и часть побочных:

• Кавернозные тела полового члена — основная терапевтическая мишень.
• Гладкие мышцы простаты, уретры и шейки мочевого пузыря.
• Сосуды малого таза и стенка мочевого пузыря.
• Сосуды лёгких, что используется при лёгочной гипертензии.
• Сосуды слизистой носа, чем объясняется её заложенность на фоне приёма.
• Гладкие мышцы пищеводного сфинктера, с чем связана изжога.

Расслабление этих структур даёт несколько параллельных эффектов:

• Снижение тонуса гладких мышц простаты и шейки мочевого пузыря.
• Улучшение кровоснабжения стенки мочевого пузыря и уменьшение её гипоксии.
• Уменьшение избыточной чувствительности нервных окончаний в стенке пузыря.
• Снижение активности симпатической нервной системы в тазовых органах.
• Уменьшение хронического воспаления в ткани простаты.

Именно улучшение кровоснабжения детрузора — мышцы стенки мочевого пузыря — считают главным объяснением того, почему препараты хорошо работают против симптомов накопления: частых позывов и ночных подъёмов, а не только против затруднённой струи.⁸

Дополнительный вклад вносит снижение активности упомянутой Rho-киназы и уменьшение разрастания соединительной ткани в строме простаты при длительном приёме. Эти эффекты развиваются медленно, за месяцы.

2.3. Почему при аденоме используют именно тадалафил

В группе несколько препаратов: силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил, аванафил. Все они блокируют один и тот же фермент, но различаются длительностью действия, и это оказалось решающим.⁶

Силденафил, варденафил и аванафил действуют несколько часов и принимаются по необходимости перед половым актом. Для симптомов мочеиспускания такой режим бесполезен: обструкция существует круглосуточно, а препарат — нет.

Тадалафил имеет период полувыведения около семнадцати с половиной часов, что позволяет принимать его ежедневно в низкой дозе и поддерживать постоянную концентрацию в крови. Именно такой режим и был изучен при ДГПЖ и зарегистрирован по этому показанию.⁷

Поэтому корректная формулировка звучит так: при аденоме простаты применяется не «группа ингибиторов ФДЭ-5», а конкретно ежедневный тадалафил в дозе 5 миллиграммов. Прочие представители группы по этому показанию не изучались и не регистрировались.

Миф

Силденафил в ежедневном режиме заменит тадалафил при аденоме простаты.

Факт

Короткий период полувыведения силденафила не позволяет поддерживать постоянную концентрацию препарата при однократном суточном приёме. Кроме того, ежедневный режим для силденафила не изучался и не зарегистрирован. Замена одного препарата группы другим по собственной инициативе лишена оснований.

Часть 3. Что говорит доказательная база

3.1. Влияние на симптомы

Клинические исследования ежедневного тадалафила при ДГПЖ охватили тысячи пациентов и дали воспроизводимый результат. Суммарный балл по шкале IPSS снижался в среднем на 4–6 пунктов, что примерно соответствует эффекту альфа-адреноблокаторов.⁷

Улучшение затрагивает и симптомы опорожнения, и симптомы накопления, причём на последние препарат влияет заметно лучше многих альтернатив. Эффект появляется через одну-две недели и стабилизируется к четвёртой неделе приёма.

Отдельно оценивалось качество жизни: улучшение по этому показателю оказалось клинически значимым и стабильным на протяжении года наблюдения. Часть выигрыша, безусловно, обеспечена восстановлением половой функции.⁵

3.2. Слабое место: скорость потока мочи

Здесь начинается честный разговор об ограничениях. В отличие от альфа-блокаторов, тадалафил почти не увеличивает максимальную скорость потока мочи — прирост составляет доли миллилитра в секунду и в части исследований статистически не отличался от плацебо.²

Это несоответствие вызывало споры: пациенты чувствуют себя лучше, а объективный показатель не меняется. Наиболее вероятное объяснение состоит в том, что основной эффект препарата реализуется не через расширение уретры, а через улучшение работы самого мочевого пузыря.

Практический вывод: при выраженной механической обструкции с очень слабой струёй тадалафил в качестве единственного средства не оптимален. Его сильная сторона — умеренные симптомы с преобладанием жалоб на частоту и позывы.⁹

Тадалафил также не уменьшает объём предстательной железы и не влияет на риск острой задержки мочеиспускания. По этим параметрам он проигрывает ингибиторам 5-альфа-редуктазы и не может их заменить.

3.3. Сочетание с альфа-блокатором

Добавление тадалафила к альфа-адреноблокатору даёт дополнительное снижение балла IPSS примерно на 2 пункта по сравнению с одним альфа-блокатором. Прирост скромный, но при этом решается вторая задача — восстановление эрекции.⁵

Комбинация требует осторожности, поскольку оба класса расширяют сосуды. Начинают с минимальных доз, разносят приём препаратов по времени на четыре-шесть часов и контролируют артериальное давление в первые две недели.

Наиболее благоприятным считается сочетание тадалафила с уроселективным альфа-блокатором — тамсулозином или силодозином. С доксазозином и теразозином риск выраженного падения давления существенно выше.¹⁰

3.4. Другие ситуации, в которых применяют эту группу

Помимо аденомы и эректильной дисфункции у препаратов группы есть ещё несколько областей применения, и знание о них помогает понять логику назначений разными специалистами.⁴

Наиболее известное дополнительное показание — лёгочная артериальная гипертензия, при которой используются существенно более высокие дозы под наблюдением кардиолога или пульмонолога. Совмещать это лечение с урологическим назначением того же препарата нельзя.

Изучается применение при синдроме хронической тазовой боли и хроническом простатите, при преждевременной эякуляции в комбинации с другими средствами, а также в реабилитации после операций на предстательной железе для сохранения эректильной функции.¹³

• Лёгочная артериальная гипертензия — отдельное показание с другими дозами.
• Реабилитация эректильной функции после радикальной простатэктомии.
• Синдром хронической тазовой боли у мужчин — область исследований.
• Феномен Рейно и некоторые сосудистые расстройства — вне основных показаний.
• Симптомы мочеиспускания у мужчин после лучевой терапии простаты.

Важно понимать, что дозы и длительность при этих показаниях различаются, а часть применений остаётся за рамками официальной инструкции. Самостоятельно расширять показания недопустимо.

Прямое сравнение с альфа-блокаторами

Метаанализы, сопоставлявшие ежедневный тадалафил с тамсулозином напрямую, показали сопоставимое снижение балла IPSS при существенно разном профиле дополнительных эффектов. Разница между группами по симптомам оказалась статистически незначимой.⁷

Однако по объективным параметрам уродинамики тамсулозин выигрывал: прирост максимальной скорости потока мочи у него был отчётливо больше. Зато тадалафил улучшал эректильную функцию, а тамсулозин у части мужчин её косвенно ухудшал за счёт нарушений эякуляции.

Выбор между двумя вариантами поэтому определяется не силой действия, а приоритетами конкретного пациента и характером его жалоб. Для мужчины, которого больше всего беспокоит слабая струя, логичнее альфа-блокатор; для того, кто страдает от ночных подъёмов и проблем в постели, — тадалафил.²

Сведём характеристики препаратов группы в сравнительную таблицу.

Таблица 1. Сравнительная характеристика ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа

Ниже приведены ориентировочные дозовые режимы, применяемые в клинической практике при разных задачах.

Все дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях. Назначение препарата, его дозу и режим приёма определяет только лечащий врач с учётом обследования, сопутствующих болезней и принимаемых лекарств.

Таблица 2. Ориентировочные дозовые режимы тадалафила и сопутствующих препаратов

Обратите внимание на разницу доз: при аденоме используется низкая суточная доза 5 миллиграммов постоянно, а не высокая доза от случая к случаю. Это принципиально разные режимы с разными задачами.⁶

Часть 4. Кому этот препарат подходит лучше всего

4.1. Идеальный кандидат

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа занимают в терапии аденомы вполне определённую нишу. Они не универсальное решение и не замена другим группам, но в своей нише работают очень хорошо.²

Наилучшие результаты ожидаются в следующих ситуациях:

• Сочетание умеренных симптомов мочеиспускания с эректильной дисфункцией.
• Преобладание симптомов накопления: частота, ночные подъёмы, императивные позывы.
• Небольшой или умеренный объём предстательной железы.
• Непереносимость нарушений эякуляции на фоне альфа-блокаторов.
• Мужчины, для которых сохранение половой функции — приоритет.
• Сопутствующая лёгочная гипертензия, при которой препарат применяется по другому показанию.

Отдельно стоит упомянуть мужчин, отказавшихся от альфа-блокатора из-за исчезновения эякуляции. Для них тадалафил нередко оказывается единственной приемлемой альтернативой, сохраняющей и лечение, и качество половой жизни.¹³

4.2. Когда препарат не подходит

Список ограничений у этой группы серьёзнее, чем у альфа-блокаторов, и большинство из них связано с сердечно-сосудистой системой. Часть противопоказаний абсолютна и не обсуждается ни при каких обстоятельствах.

Абсолютные и относительные противопоказания:

• Приём нитратов в любой форме, включая нитроглицерин под язык.
• Приём стимуляторов растворимой гуанилатциклазы, например риоцигуата.
• Инфаркт миокарда в предшествующие три месяца.
• Нестабильная стенокардия и стенокардия при половом акте.
• Неконтролируемая артериальная гипертензия или выраженная гипотония.
• Тяжёлая сердечная недостаточность и неконтролируемые аритмии.
• Перенесённая передняя ишемическая оптическая нейропатия.
• Тяжёлая печёночная недостаточность.

Отдельного обсуждения требует ситуация, когда мужчина принимает альфа-адреноблокаторы одновременно по поводу аденомы и по поводу гипертензии. Здесь риск падения давления складывается, и решение принимается совместно урологом и кардиологом.¹⁰

Перед первым назначением врач обязательно уточняет ряд обстоятельств, и к этому разговору стоит подготовиться заранее:

• Полный список принимаемых препаратов, включая безрецептурные и добавки.
• Перенесённые инфаркт, инсульт и операции на сердце с указанием сроков.
• Наличие стенокардии и переносимость физической нагрузки.
• Показатели артериального давления в покое за последние недели.
• Заболевания глаз, особенно перенесённые нарушения зрения.
• Функция печени и почек по данным последних анализов.

ВАЖНО:

Приём нитратов и ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа несовместим абсолютно. Совместное применение может вызвать катастрофическое падение артериального давления с угрозой для жизни. Интервал после последнего приёма тадалафила должен составлять не менее сорока восьми часов, а при экстренной необходимости в нитратах врач должен быть немедленно проинформирован о приёме препарата. Носите с собой список принимаемых лекарств — это правило может спасти жизнь.

Часть 5. Безопасность и побочные эффекты

5.1. Частые нежелательные явления

Переносимость ежедневного тадалафила в низкой дозе в целом хорошая, а частота отказов от лечения из-за побочных эффектов в исследованиях была невысокой. Большинство явлений связано с расширением сосудов и ослабевает через одну-две недели.⁷

Наиболее часто встречаются следующие реакции:

• Головная боль, обычно умеренная и проходящая.
• Заложенность носа из-за расширения сосудов слизистой.
• Диспепсия и изжога вследствие расслабления пищеводного сфинктера.
• Боль в спине и мышцах, характерная именно для тадалафила.
• Приливы и покраснение лица.
• Головокружение, чаще при сочетании с гипотензивными препаратами.

Мышечная и поясничная боль — особенность тадалафила, связанная, по-видимому, с подавлением родственного фермента в мышечной ткани. Она обычно появляется через 12–24 часа после приёма, длится один-два дня и хорошо отвечает на обычные обезболивающие.

Что делать при появлении побочных эффектов

Большинство неприятных ощущений первых недель не требует отмены препарата и поддаётся простым мерам. Резко бросать лечение при головной боли или изжоге нецелесообразно — эти явления обычно проходят сами.

• При головной боли обсудите с врачом временное снижение дозы до 2,5 мг.
• При изжоге не ложитесь в течение двух часов после еды и обсудите приём препарата утром.
• При заложенности носа избегайте сосудосуживающих капель дольше пяти дней.
• При боли в спине допустим приём обычных обезболивающих после согласования с врачом.
• При головокружении вставайте плавно и контролируйте артериальное давление.
• При сохранении жалоб дольше двух недель обратитесь к врачу для пересмотра схемы.

5.2. Сердечно-сосудистая безопасность

Сама по себе группа не повышает риск инфаркта миокарда и не оказывает прямого повреждающего действия на сердце. Более того, есть данные о благоприятном влиянии на функцию сосудистой выстилки при длительном приёме.¹⁰

Проблема лежит в другой плоскости: половой акт — физическая нагрузка, сопоставимая с быстрым подъёмом на два лестничных пролёта. Мужчина с тяжёлой ишемической болезнью сердца рискует не из-за таблетки, а из-за нагрузки.

Поэтому перед назначением препарата оценивают переносимость физической нагрузки. Если пациент способен без стенокардии подняться на второй-третий этаж, риск считается приемлемым. При сомнениях назначают нагрузочную пробу и консультацию кардиолога.

Отдельный вопрос — совместимость с гипотензивной терапией. Тадалафил снижает систолическое давление в среднем на 1–3 миллиметра ртутного столба, что клинически незначимо у большинства, но требует внимания при многокомпонентной терапии.¹¹

Миф

Ингибиторы ФДЭ-5 вредны для сердца, поэтому пожилым мужчинам их принимать нельзя.

Факт

Возраст сам по себе не является противопоказанием. Значение имеет состояние сердечно-сосудистой системы и приём нитратов. Мужчина восьмидесяти лет с контролируемым давлением и хорошей переносимостью нагрузки может принимать препарат, тогда как пятидесятилетний с нестабильной стенокардией — нет.

5.3. Редкие, но серьёзные осложнения

Передняя ишемическая оптическая нейропатия — нарушение кровоснабжения зрительного нерва, проявляющееся внезапной безболезненной потерей зрения на один глаз. Связь с приёмом препаратов группы описана, но причинно-следственная зависимость окончательно не доказана.¹²

Ключевой фактор риска — анатомическая особенность строения диска зрительного нерва, а также диабет, гипертензия и курение. При внезапном ухудшении зрения препарат немедленно отменяют и срочно обращаются к офтальмологу.

Внезапное снижение слуха с шумом в ушах и головокружением описано в единичных случаях и также требует немедленной отмены и обращения к врачу. Приапизм — длительная болезненная эрекция — при приёме тадалафила встречается крайне редко.

Эрекция, сохраняющаяся более четырёх часов, требует неотложной помощи. Промедление свыше суток чревато необратимым повреждением кавернозной ткани и стойкой утратой способности к эрекции.⁴

5.4. Лекарственные взаимодействия

Тадалафил метаболизируется преимущественно ферментом CYP3A4 в печени. Сильные ингибиторы этого фермента резко повышают концентрацию препарата в крови, а индукторы, наоборот, снижают её и ослабляют эффект.⁶

Наиболее значимые взаимодействия выглядят так:

• Кетоконазол, итраконазол и другие противогрибковые средства повышают концентрацию тадалафила.
• Кларитромицин и эритромицин действуют аналогично.
• Ритонавир и другие препараты против ВИЧ-инфекции требуют снижения дозы.
• Рифампицин и противосудорожные средства снижают эффективность препарата.
• Грейпфрутовый сок в больших количествах повышает концентрацию действующего вещества.
• Алкоголь усиливает снижение артериального давления и головокружение.

Отдельно об алкоголе и питании. Умеренное количество спиртного само по себе не отменяет действие препарата, но усиливает расширение сосудов и повышает риск головокружения и падения давления. Больших доз в первые недели приёма лучше избегать.⁶

В отличие от силденафила, эффективность тадалафила практически не зависит от приёма пищи, в том числе жирной. Это ещё одно преимущество для ежедневного режима: не нужно подстраивать приём таблетки под расписание еды.

Часть 6. Практические вопросы приёма

6.1. Ежедневно или по требованию

Для лечения симптомов мочеиспускания режим только один — ежедневный приём низкой дозы. Постоянная концентрация препарата обеспечивает круглосуточное расслабление гладких мышц, а обструкция, напомню, существует круглосуточно.⁷

Ежедневный режим удобен и в отношении половой жизни: исчезает необходимость планировать приём таблетки заранее, что многие пары считают главным психологическим преимуществом такой схемы.

Приём по требованию в высокой дозе используется исключительно при эректильной дисфункции без значимых симптомов мочеиспускания. Комбинировать оба режима, то есть добавлять разовую высокую дозу к ежедневной, нельзя.

Стоит учитывать и практическую сторону вопроса. Ежедневный приём означает большее число таблеток в месяц и, соответственно, более высокие расходы по сравнению с приёмом по требованию. Для длительной терапии это существенный фактор приверженности.⁶

Ещё один практический момент — препарат не входит в льготные перечни по показанию «симптомы нижних мочевых путей» в большинстве регионов, тогда как альфа-блокаторы и ингибиторы 5-альфа-редуктазы там обычно присутствуют. Это стоит обсудить с врачом заранее.

6.2. Сроки и оценка результата

Первые изменения со стороны мочеиспускания появляются через одну-две недели, окончательная оценка проводится через четыре недели непрерывного приёма. Эффект на эрекцию при ежедневном режиме также нарастает постепенно, достигая максимума к концу первого месяца.⁵

Оценивая результат, ориентируйтесь на конкретные параметры:

• Изменение суммарного балла IPSS не менее чем на 3 пункта.
• Уменьшение числа ночных подъёмов в туалет.
• Снижение частоты внезапных повелительных позывов.
• Субъективное улучшение качества жизни по отдельному вопросу шкалы.
• Восстановление удовлетворительной эрекции при половом акте.

Миф

Если таблетка не подействовала в первый же день, препарат не работает.

Факт

При ежедневном режиме концентрация препарата выходит на устойчивый уровень примерно за пять дней, а эффект на симптомы мочеиспускания развивается ещё медленнее. Оценивать результат раньше четырёх недель непрерывного приёма преждевременно.

Что усиливает эффект терапии

Поскольку в основе и симптомов мочеиспускания, и нарушений эрекции лежат общие сосудистые механизмы, работа с этими механизмами усиливает действие любого препарата. Эффект от изменения образа жизни здесь не декоративный, а вполне измеримый.¹⁴

• Регулярная аэробная нагрузка не менее 150 минут в неделю.
• Снижение массы тела при окружности талии более 102 сантиметров.
• Отказ от курения, ухудшающего функцию сосудистой выстилки.
• Контроль артериального давления, уровня глюкозы и липидов крови.
• Ограничение алкоголя и кофеина, особенно во второй половине дня.
• Лечение апноэ сна, которое усугубляет и ночные подъёмы, и половые нарушения.

Отдельно стоит упомянуть упражнения для мышц тазового дна. При регулярном выполнении они улучшают контроль над мочеиспусканием и, по ряду данных, положительно влияют на качество эрекции.⁸

6.3. Если эффекта нет

Отсутствие результата через месяц регулярного приёма — повод не увеличивать дозу самостоятельно, а вернуться к врачу и пересмотреть диагноз. Причины неудачи обычно вполне конкретны.⁹

Наиболее частые объяснения недостаточного эффекта:

• Выраженная механическая обструкция крупной железой, требующая другой терапии.
• Нерегулярный приём препарата и пропуски дней.
• Ночная полиурия как основная причина ночных подъёмов.
• Гиперактивный мочевой пузырь, требующий добавления другого препарата.
• Приём сильных индукторов печёночных ферментов, снижающих концентрацию тадалафила.
• Нераспознанные состояния: стриктура уретры, хронический простатит, неврологические нарушения.

Дальнейшая тактика зависит от найденной причины. Чаще всего к тадалафилу добавляют альфа-адреноблокатор или ингибитор 5-альфа-редуктазы, реже — переходят на другую схему полностью или обсуждают хирургическое лечение.¹

Миф

Тадалафил уменьшает простату, поэтому заменяет финастерид.

Факт

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа не влияют на объём предстательной железы и не снижают риск острой задержки мочи или операции. Они улучшают самочувствие, но не меняют естественное течение болезни. Заменить ими ингибитор 5-альфа-редуктазы при крупной железе невозможно.

Пошаговый план для тех, кому назначили тадалафил при аденоме

Чтобы получить от терапии максимум и не столкнуться с неприятными неожиданностями, придерживайтесь простой последовательности действий.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если появился хотя бы один из следующих признаков:

Внезапная потеря или резкое ухудшение зрения на один или оба глаза.

Внезапное снижение слуха с шумом в ушах и головокружением.

Эрекция, сохраняющаяся более четырёх часов и сопровождающаяся болью.

Боль в груди во время или после полового акта.

Обморок или выраженное головокружение с падением.

Полная невозможность помочиться при переполненном мочевом пузыре.

Источники

1. Клинические рекомендации «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Российское общество урологов, Министерство здравоохранения РФ. Россия, 2020.
2. EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. Нидерланды, 2023.
3. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline Amendment. American Urological Association. США, 2023.
4. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. European Association of Urology. Нидерланды, 2023.
5. Камалов А. А. и соавт. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа в терапии симптомов нижних мочевых путей при ДГПЖ. Журнал «Урология». Россия, 2019.
6. Государственный реестр лекарственных средств: официальные инструкции по применению тадалафила и силденафила. Министерство здравоохранения РФ. Россия, 2023.
7. Tadalafil for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia: Systematic Review and Meta-Analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2018.
8. Аполихин О. И., Сивков А. В. Эректильная дисфункция и симптомы нижних мочевых путей: общие патогенетические механизмы. Экспериментальная и клиническая урология. Россия, 2020.
9. Lower Urinary Tract Symptoms in Men: Assessment and Management, NG97. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2021.
10. Cardiovascular Safety of Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors: A Contemporary Review. Journal of the American College of Cardiology. США, 2018.
11. Клинические рекомендации «Эректильная дисфункция». Российское общество урологов, Министерство здравоохранения РФ. Россия, 2021.
12. Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy and Phosphodiesterase Inhibitors: Clinical Statement. American Academy of Ophthalmology. США, 2019.
13. Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. Симптомы нижних мочевых путей и сексуальная функция у мужчин. Журнал «Урология». Россия, 2018.
14. Щеплев П. А. и соавт. Андрология и мужское здоровье: руководство для врачей. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2019.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Не принимайте ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа самостоятельно: препараты этой группы имеют серьёзные противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы и абсолютно несовместимы с нитратами.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций