Апоплексия гипофиза

Апоплексия гипофиза — это неотложное состояние, при котором в гипофизе внезапно происходит кровоизлияние или инфаркт (омертвение ткани из-за нарушения кровоснабжения). Оно проявляется резкой головной болью, нарушениями зрения и острой нехваткой гормонов, прежде всего кортизола, и без быстрой помощи может угрожать жизни.

Слово «апоплексия» в старой медицине означало внезапный удар, кровоизлияние. Состояние следует отличать от апоплексии яичника — разрыва яичника с кровотечением, которая не имеет к гипофизу отношения.

🔬 Причины и факторы риска

В большинстве случаев кровоизлияние происходит в уже существующую опухоль — чаще всего гормонально неактивную макроаденому. Нередко апоплексия становится первым проявлением аденомы гипофиза, о которой человек не знал. Растущая опухоль плохо снабжается кровью, и её ткань легко повреждается при колебаниях давления.

• Артериальная гипертензия или, наоборот, резкое падение давления.
• Крупные операции, особенно на сердце.
• Приём антикоагулянтов (препаратов, снижающих свёртываемость крови).
• Черепно-мозговая травма.
• Беременность, когда гипофиз в норме увеличивается.
• Начало или отмена некоторых гормональных препаратов, а также стимуляционные гормональные пробы.

Близкое состояние без опухоли — синдром Шихана: инфаркт увеличенного во время беременности гипофиза после массивной кровопотери в родах.

🩺 Симптомы

Гипофиз расположен в тесном костном углублении — турецком седле. Над ним проходит зрительный перекрёст, а по бокам — пещеристые синусы с нервами, управляющими движениями глаз. Поэтому быстрое увеличение объёма железы сразу сдавливает эти структуры.

• Внезапная сильнейшая головная боль, часто в области лба или за глазами.
• Тошнота и рвота.
• Резкое снижение остроты зрения, выпадение полей зрения.
• Двоение в глазах, опущение века, расширение зрачка из-за поражения глазодвигательных нервов.
• Сонливость, спутанность сознания, вплоть до комы.
• Падение давления, слабость, низкий натрий в крови вследствие острой надпочечниковой недостаточности.

Симптомы похожи на субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние под оболочки мозга) и менингит, поэтому диагноз часто ставят не сразу. Встречаются и стёртые формы, когда кровоизлияние обнаруживают случайно на снимках.

🔍 Диагностика

• МРТ (магнитно-резонансная томография) области турецкого седла — самый информативный метод; КТ (компьютерную томографию) часто делают первой в приёмном отделении.
• Срочный анализ крови на кортизол, натрий, глюкозу, а затем на остальные гормоны гипофиза и периферических желёз.
• Осмотр офтальмолога: острота зрения, движения глаз и периметрия, если позволяет состояние.

💊 Лечение

Первый шаг — немедленное введение глюкокортикоидов, обычно гидрокортизона внутривенно, ещё до получения результатов анализов, если пациент в тяжёлом состоянии. Это устраняет угрозу надпочечникового криза. Одновременно корректируют водно-солевые нарушения. Препараты указаны в ознакомительных целях.

Нехватка кортизола — самая опасная сторона апоплексии. Кортизол поддерживает артериальное давление, уровень глюкозы и реакцию на стресс. При его внезапном дефиците развиваются падение давления, шок и нарушения электролитного баланса, которые без лечения могут привести к смерти даже при небольшом объёме кровоизлияния.

Затем решают вопрос об операции. При выраженном снижении зрения, нарастающих неврологических нарушениях или угнетении сознания проводят срочную декомпрессию — удаление гематомы и опухоли, как правило, транссфеноидальным доступом через нос. При лёгких формах без угрозы зрению возможно консервативное наблюдение.

⚖️ Спорные вопросы

Единого мнения о том, кого и когда оперировать, нет. Хирургический и консервативный подходы напрямую в крупных рандомизированных исследованиях не сравнивались, поскольку состояние редкое. Ряд наблюдений показывает, что у отобранных пациентов без тяжёлых нарушений зрения результаты консервативного лечения сопоставимы с операцией, поэтому решение принимают индивидуально нейрохирург, эндокринолог и офтальмолог.

📋 Последствия

После апоплексии у многих людей сохраняется гипопитуитаризм — постоянный дефицит одного или нескольких гормонов гипофиза, который требует пожизненной заместительной терапии. Зрение и движения глаз нередко восстанавливаются частично или полностью. Нужны регулярные МРТ-контроли, так как остатки опухоли могут расти.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызовите скорую помощь, если появились:

Внезапная очень сильная головная боль, особенно у человека с известной опухолью гипофиза.nРезкое ухудшение зрения или двоение в глазах.nОпущение века или расширение зрачка с одной стороны.nРвота, сонливость, спутанность сознания.nРезкая слабость и падение давления.