Билиарная боль

БИЛИАРНАЯ БОЛЬ (ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА; BILIARY PAIN)

1. Определение

Билиарная боль представляет собой характерный по локализации, длительности и интенсивности болевой синдром в эпигастрии и (или) правом подреберье, обусловленный повышением давления в желчном пузыре или желчных протоках при нарушении оттока желчи. Классическая билиарная боль постепенно нарастает до постоянного уровня, длится 30 минут и более, возникает с неравными интервалами (не ежедневно), бывает настолько сильной, что прерывает повседневную активность или приводит к обращению за неотложной помощью, и не облегчается дефекацией, сменой положения тела или антисекреторными препаратами. Наиболее частой причиной является желчнокаменная болезнь, однако в Римских критериях IV билиарная боль служит и ключевым диагностическим признаком функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.

Термин «желчная (билиарная) колика» традиционно используется как синоним, хотя боль при этом состоянии обычно не носит волнообразного характера: она относительно постоянна на протяжении приступа.

2. Патогенез

Боль возникает при транзиторной обструкции пузырного протока (чаще камнем) или общего желчного протока, а также при нарушении координированного сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди. Сокращение пузыря в ответ на холецистокинин, выделяющийся после приёма жирной пищи, при затруднённом оттоке приводит к растяжению его стенки и раздражению висцеральных афферентов, поступающих в спинной мозг на уровне нижних грудных сегментов. Этим объясняются локализация боли в эпигастрии и правом подреберье и её иррадиация в спину и под правую лопатку.

Если обструкция разрешается (камень смещается обратно в пузырь или проходит в кишку), приступ проходит в течение нескольких часов. Сохранение обструкции более нескольких часов, присоединение воспаления стенки пузыря и лихорадки указывает на переход к острому холециститу.

3. Критерии билиарной боли (Римские критерии IV)

Поддерживающие признаки:

• сочетание с тошнотой и рвотой;

• иррадиация в спину и (или) правую подлопаточную область;

• пробуждение от боли в ночное время.

4. Причины и дифференциальная диагностика

5. Диагностика

• Ультразвуковое исследование: метод первой линии для выявления камней, сладжа, признаков холецистита и расширения протоков; безопасно при беременности.

• Лабораторные исследования: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, билирубин, амилаза или липаза, общий анализ крови — желательно в течение нескольких часов после приступа.

• Эндоскопическая ультрасонография и МР-холангиопанкреатография: при подозрении на мелкие камни, микролитиаз и холедохолитиаз, не выявленные при УЗИ.

• Холесцинтиграфия с холецистокинином: оценка фракции выброса желчного пузыря при подозрении на функциональное расстройство; вне беременности.

• Исключение внебилиарных причин: ЭКГ, ЭГДС по показаниям.

6. Лечение

Купирование приступа:

Для купирования неосложнённой билиарной боли эффективны нестероидные противовоспалительные препараты (например, диклофенак парентерально), которые по данным метаанализов уменьшают боль и снижают риск прогрессирования в острый холецистит; применяются также спазмолитики. При недостаточном эффекте используют опиоидные анальгетики. Пациенты с лихорадкой, желтухой, длительной болью или признаками панкреатита нуждаются в госпитализации.

Лечение причины:

При желчнокаменной болезни с типичной билиарной болью методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия. При функциональном расстройстве желчного пузыря холецистэктомия может рассматриваться у тщательно отобранных пациентов с типичной повторяющейся болью; при функциональных расстройствах сфинктера Одди тактика индивидуальна и решается в специализированных центрах.

Особенности при беременности:

Беременность способствует образованию сладжа и камней: эстрогены повышают литогенность желчи, прогестерон замедляет опорожнение желчного пузыря. Обследование начинают с УЗИ. Для обезболивания предпочтителен парацетамол; НПВП в третьем триместре не применяются, опиоиды назначают коротким курсом по строгим показаниям. При повторных приступах или осложнениях холецистэктомия возможна во время беременности и при плановом характере предпочтительно выполняется во втором триместре.

7. Осложнения и прогноз

Повторяющаяся билиарная боль при желчнокаменной болезни указывает на высокий риск осложнений: острого холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, холангита и острого билиарного панкреатита. После холецистэктомии по поводу симптомного холецистолитиаза типичные приступы, как правило, прекращаются. Сохранение болей после операции требует поиска резидуальных камней протоков, дисфункции сфинктера Одди или внебилиарных причин.

---

Ключевое клиническое положение: Билиарная боль — постоянная боль в эпигастрии и (или) правом подреберье длительностью 30 минут и более, возникающая эпизодически, нарушающая повседневную активность и не связанная с дефекацией, положением тела и кислотностью; часто сопровождается тошнотой, рвотой, иррадиацией в спину и под правую лопатку. Основная причина — желчнокаменная болезнь, а в Римских критериях IV билиарная боль является обязательным критерием функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди. Обследование начинают с УЗИ и печёночных проб; при отсутствии камней применяют эндосонографию, МР-холангиографию и холесцинтиграфию. Приступ купируют НПВП, при неэффективности — опиоидами; при симптомной желчнокаменной болезни показана холецистэктомия. Длительная боль, лихорадка и желтуха указывают на осложнения и требуют госпитализации.